鼻咽癌病人放疗期间营养影响症状及其影响因素的调查研究

蔡为钻，黄惠亭

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)为头颈部常见的恶性肿瘤之一，在耳鼻咽喉恶性肿瘤发病率中位居首位[1]，放疗或联合其他治疗是其主要的治疗方法[2-3]。但是放疗过程中产生的各种放射反应能够显著影响膳食摄入，如疼痛、吞咽困难、味觉改变、口干等，这些症状被称为营养影响症状(nutrition impact symptoms,NIS)[4]。NIS影响病人的正常进食，增加了病人的痛苦和营养不良事件的发生，严重影响病人的治疗和生活质量[5-8]。本研究旨在了解放疗期间鼻咽癌病人的NIS及其影响因素，为护理人员采取有效的干预措施提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2020年10月—2021年3月采取分层抽样法在广州市某三级甲等肿瘤专科抽取首次行放射治疗的鼻咽癌病人为研究对象，具体抽样方法为：根据放疗信息管理系统，将完成放疗总剂量33%、66%、100%的病人分为放疗前期、中期、后期层，每层随机抽取同等例数的病人。病人均自愿签署知情同意书。纳入标准：病理诊断为鼻咽癌；年龄≥18岁；首次接受放疗；无精神智力障碍，语言表达能力正常，对自身情况有判断能力。排除标准：合并有其他恶性肿瘤；危及生命的疾病或临终期；合并有认知、交流功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般资料调查表：自行设计，内容包括病人性别、年龄、居住方式、婚姻状况、职业、家庭人均月收入、肿瘤临床分期、治疗史等。②NIS筛查量表(头颈部)：采用该量表调查鼻咽癌病人放疗期间NIS发生的频率、程度和对饮食的干扰程度。该量表由Catherine Kubrak制订并经由国内学者Jin等[4]翻译成中文版本，共有17个条目，对病人过去3 d内出现NIS的频率及对饮食干扰的程度进行评分，两列评价栏目均采用5级评分法按照“完全没有”“有一点儿”“有些”“有相当多”“有许多”5个等级进行测定，将所有项目的得分相加，总分越高表明症状越严重或受到干扰程度越高。量表的Cronbach′s α系数为0.79。

1.2.2 调查方法 本研究采用问卷调查法，对符合纳入标准的病人说明本研究的目的、方法，取得知情同意；采用统一指导语，向研究对象解释问卷的填写方法和注意事项，当场回收并检查，当时补漏纠错，病人的疾病及治疗资料由研究者从病人的临床病历中获得。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共发放问卷132份，回收有效问卷120份，有效回收率为91%。其中男84例，女36例；年龄18～71(48.8±11.8)岁；鼻咽癌分期：Ⅰ期～Ⅱ期19例，Ⅲ期60例，Ⅳ期41例；病理分型：未分化型非角化癌114例，其他6例；放疗方案：根治性放疗115例，姑息性放疗5例；放疗技术：固定野调强治疗(IMRT)92例，容积旋转调强治疗(VMAT)28例；化疗方案：多西他赛+铂类+氟尿嘧啶/替吉奥 (TPF)方案25例，多西他赛+铂类(TP)方案55例，铂类单药(顺铂/奈达铂/卡铂)36例，无化疗4例。原发灶放疗剂量(33.3±22.1)Gy；放疗前期、中期、后期各40例；文化程度：初中及以下87例，高中或中专16例，专科6例，本科及以上11例；职业：农民31例，工人29例，个体经营商7例，企业员工14例，党政机关或事业单位人员12例，离、退休人员6例，自由职业者13例,其他(商业/服务业职员/学生)8例；已婚113例，未婚7例；居住地：农村85例，城镇8例，城市27例；家庭人均月收入：<1 500元70例，1 500～3 000元44例，>3 000元6例；医疗付费：城镇医保32例，新农合82例，自费或商业保险6例；入院前居住方式：与家人(含配偶、子女和父母)共113例，独居或与亲戚朋友共同居住7例；治疗期间照护者：配偶82例，父母或者子女29例，亲戚9例；疾病治疗经济负担程度：轻度及以下19例,中度75例,重度26例；疼痛最明显部位：咽喉73例，口腔黏膜9例，其他(背部、腹部)5例，无疼痛33例。

2.2 鼻咽癌病人NIS发生与干扰进食情况 鼻咽癌病人放疗期间NIS总分为(36.26±9.00)分，其中放疗前期、中期、后期病人NIS得分分别为(27.4±5.87)分、(39.40±6.57)分、(42.00±6.70)分。鼻咽癌病人放疗期间NIS干扰饮食的总分为(35.00±9.26)分，其中放疗前期、中期、后期NIS干扰饮食得分分别为(26.45±6.33)分、(37.08±6.63)分、(41.40±7.48)分。详见表1。

表1 鼻咽癌病人NIS发生频率与干扰饮食程度得分情况 单位：分

2.3 不同特征鼻咽癌病人NIS总分比较 将性别、年龄、户籍所在地、入院前居住方式、日常生活主要照顾者、放疗期间主要陪护人员、文化程度、婚姻状况、长期从事的职业、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、患病以来家庭支持程度、经济负担程度、牙痛程度、疼痛最明显部位、对疾病的了解程度、牙齿松动情况、是否使用义齿、是否手术、放疗阶段、病理类型、疾病分期、是否有转移(除局部淋巴结转移)、化疗史、化疗周期、化疗方案26项进行NIS总分单因素分析，结果5项差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 一般资料对鼻咽癌病人NIS总分影响的单因素分析 单位：分

2.4 鼻咽癌病人NIS总分的多元回归分析 以NIS总分为因变量，以两组独立样本t检验和单因素方差分析中差异有统计学意义的5个变量(性别、放疗阶段、疾病治疗经济负担程度、牙痛程度、疼痛部位)作为自变量，纳入回归方程进行多元线性回归分析(Enter法)，结果见表3。

表3 影响鼻咽癌病人NIS总分的多元回归分析

3 讨论

3.1 放疗期间鼻咽癌病人的NIS负担较重 本研究结果显示，鼻咽癌病人经历的NIS贯穿放疗始终，且随放射剂量的增加逐渐加重，表现为NIS项目数量的增多，发生频率的增加，及对饮食干扰程度的加重，这与Rosenthal等[9]的研究相似。放疗期间发生频率得分最高的前5位NIS分别为味觉改变、口干、食欲不振、疼痛、饱腹感；干扰饮食得分最高的前5位NIS分别为味觉改变、嗅觉改变、食欲不振、疼痛、口干。由此可见，NIS的负担程度与干扰饮食的严重程度并不对等，另外，值得关注的是嗅觉改变对饮食干扰的影响。目前临床鼻咽癌病人并未施以常规营养治疗，经口膳食摄入为目前临床鼻咽癌病人同步放化疗期间营养摄入的主要途径[10-11]，基于NIS对饮食摄入的干扰，进行针对性的干预，如在食物的色香味搭配、食材的选择、止痛措施的应用及缓解口干措施的应用等，以改善其营养摄入[12]。

3.2 影响鼻咽癌放疗病人NIS发生的因素

3.2.1 放疗阶段 多元线性回归分析发现，放疗阶段越晚，病人的NIS发生的频率越高，症状也越严重；疼痛部位出现在咽喉部时，病人的NIS也会愈加明显。其中放疗前期发生频率得分最高的前5位分别为食欲不振、饱腹感、口干、味觉改变、恶心，但症状负担程度较轻；放疗中期发生频率得分最高的前5位分别为味觉改变、口干、食欲不振、吞咽困难、疼痛；放疗后期发生频率得分最高的前5位分别为味觉改变、疼痛、口干、吞咽困难、食欲不振，且症状负担程度较重。提示在NIS管理上应遵循其发生发展规律[13]，如放疗前期应把促进食欲、心理调节等方面作为关注病人的重点[14]；放疗中后期关注的重点转变为缓解疼痛、减轻鼻咽癌放疗引起特异症状、家庭社会支持等方面[15-16]。医护人员需要关注整个放疗过程中病人NIS的评估，结合病人自身的功能状况，制定合乎病人自身的干预方案，才能更好地减少和减轻NIS及其带来的不良影响。

3.2.2 其他 多元线性回归分析显示，疾病治疗过程中的经济负担越重，鼻咽癌病人的NIS负担程度越重。疼痛发生在咽喉部位的鼻咽癌病人较其他部位的NIS较严重。本组病人中青年居多，一方面需承担治疗费用，一方面失去经济来源，可影响食材、用药和治疗方案的选择[17-18]，如尽量避免使用止痛药、人工唾液等病人认为非必要的用药，另外病人经历了生理和心理的双重打击，负性情绪进一步加重了病人的症状负担[17,19]。近年来吞咽障碍专科护理的发展，关注了疼痛对头颈部肿瘤病人饮食摄入的干扰，并制定了专业的护理管理模式[20-21]。但临床医护工作者如何结合病人的社会支持、饮食习惯、治疗周期等个体情况，为病人选择最优的治疗和护理方案，仍需要进一步的探讨。

3.3 对策 本研究显示，鼻咽癌病人在放疗期间会经历多个NIS，且经常多个症状同时出现,症状之间相互影响。提倡对鼻咽癌放疗病人进行早期、定期筛查，及早干预。鼻咽癌放疗病人NIS受放疗阶段、治疗经济负担、疼痛部位因素的影响，需综合考虑影响因素，并制定科学化的管理模式，以改善病人营养状态，利于其治疗和康复。

3.4 本研究的不足 本研究的不足之处在于未能调查鼻咽癌病人放疗期间的实际摄食量，未能全面评估病人的营养状态，以进一步分析NIS对病人的不良影响；仅局限于放疗期间，而鼻咽癌病人在放疗结束后同样会经历一系列NIS，今后可对放疗结束后恢复期鼻咽癌病人开展相关研究，为全周期护理提供科学依据。