“健康中国”背景下医养结合延伸护理模式在失能老年人中的应用

方国美，缪小红，金丽红，陈晓红，邱雪斌，吴金香

丽水市人民医院，浙江丽水 323000

失能老年人指因各种原因如生理和/或心理疾病、虚弱、残疾等导致机体功能障碍，日常生活自理能力部分或完全丧失的老年群体[1]。截至2017年底，我国60岁以上人口达到2.4亿人左右，其中失能、半失能老人总数约为4 000万人[2-3]。《“健康中国2030”规划纲要》中强调要突出解决好老年人等重点人群的健康问题，提供系统连续的健康服务，积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业[4]。医养结合模式是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化[5]。目前医养结合模式管理的应用主要在养老机构、医疗护理机构等，而我国老年人偏爱居家养老的传统模式[6]。但是，目前我国家庭养老功能比较弱，不能满足失能老年人居家养老的需求。医养结合延伸护理模式是指以专科护士为主体，医生以及康复治疗师、心理治疗师、营养师、药剂师等参与,成立由专人培训、专人管理、专人调配的延伸护理服务中心，为出院后的失能老年人提供专业化照护、营养配餐、医疗保健、康复锻炼等居家护理、医学康复和健康教育干预的医、养、护一体的模式[7-8]。2018年10月，丽水市人民医院为出院后的失能老年人实施医养结合延伸护理模式，现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究通过丽水市人民医院伦理委员会审核，研究对象均签属知情同意书。纳入标准：年龄≥60岁；无智力障碍；采用国际通行标准日常生活行动量表和日常生活自理能力量表评估老年人的失能程度，其中吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡6条标准中至少1项不能完成的老年人[9]；生活不能完全自理，需要由他人提供部分或者全部照顾的老年人；带有导管或压疮未愈合者[10]；有1名主要照顾者，每天照顾时间≥8 h，文化水平在小学或以上，意识清，能正常沟通，能操作智能手机者。排除标准：重度认知功能受损；严重精神障碍性疾病(如精神分裂、脑器质性功能障碍、谵妄等)；语言沟通障碍，失聪。脱落标准：符合纳入标准，但中途退出；研究期间发生严重意外事件,不宜继续实施干预；其他原因致病情恶化或死亡。选取2018年10月至2020年12月收治的60例神经内/外科、康复科、老年科符合纳入标准的失能老年人作为研究对象，按随机抛币法分为对照组和观察组。对照组患者30例：男18例，女12例；平均年龄(70.90±7.19)岁；文化程度为初中及以下18例，高中及以上12例；轻度失能13例，中度失能11例，重度失能 6例；合并高血压等1～2项慢性病25例，3～4项慢性病2例，4项以上慢性病3例。对照组照顾者30人：男5人，女25人；平均年龄(56.82±9.23)岁；文化水平为小学22人，初中8人；亲属10人，专职保姆20人。观察组患者：男14例，女16例；平均年龄(70.15±7.49)岁；文化程度为初中及以下17例，高中及以上13例；轻度失能12例，中度失能12例，重度失能6例；合并高血压等1～2项慢性病25例，3～4项慢性病3例，4项以上慢性病2例。观察组照顾者30人：男8人，女22人；平均年龄(58.23±8.52)岁；文化水平为小学26人，初中4人；亲属9人，专职保姆21人。两组失能老年人及照护者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

护士在失能老年人住院期间落实好康复指导及常规出院宣教。对失能老年人及主要照护者共同进行相关疾病的健康教育，失能老年人出院前进行药物、饮食、功能锻炼及个人卫生等宣教，指导并发症的观察和预防，评估其对出院指导的掌握程度及依从性。出院后1周内通过云随访系统进行常规项目随访。

1.2.2观察组

在对照组基础上给予医养结合延伸护理模式进行干预。

1.2.2.1 成立延伸护理服务中心

组建延伸护理服务专业团队，包含医生2名、康复治疗师2名、专科护士5名、专职护士10名、心理治疗师1名、营养师1名、药剂师1名。制定相应职责、延伸护理服务方法及内容、收费标准等;协助疾病再发或发生并发症需再次住院治疗者的检查或收住入院。构建延伸护理助理团队，纳入护理中专毕业的护士，经延伸护理标准化学习包的培训，并考核合格后组成护理助理团队，在院内为失能老年人执行基础护理、生活照顾及健康指导，同时参与失能老年人出院后的家庭随访。构建民间照护团队，参加对象为失能老年人亲属或专职保姆(本文统称照护者)。对失能老年人照护者采取“teach-back”[11]模式进行培训考核，对考核合格的非亲属照护者(专职保姆)发放“丽医”临时照护证，有效期1年；连续三年考核合格者发放“丽医”永久性照护证，同时入聘医院的临床陪护中心工作。延伸护理服务专业团队、延伸护理助理团队、民间照护团队组合成立为医养结合延伸护理服务中心，对表现优秀的医护人员、护理助理、非亲属照护者进入健康管理中心明星护理团队。

1.2.2.2 完善信息化平台互通功能

利用医学图像存储与传输系统、医院管理信息化系统、医院健康管理中心网络系统、医院官网、检验科管理系统等信息系统与社区医疗实现数据共享、互联互通，使患者的健康数据能在出院后得到连续跟踪服务，以便于延伸护理服务专业团队获取和追踪患者最全最新的信息。在微脉医生APP网络平台上成立线上专科护士延伸护理服务团队，实现线上点单线下上门服务的个性化护理需求。该APP具有医患交流互动平台和咨询服务、患者信息管理、失能老年人延续护理随访记录表、明星医护团队介绍、健康教育学习园地、医院的新技术及就医动态等功能模块，医生擅长的医疗项目及出诊时间，并与院内健康管理中心网络平台关联。照护者通过手机下载微脉医生APP绑定失能老年人的主治医生或护士，实时传输失能老年人延伸护理项目的需求及个人健康信息。延伸护理服务中心根据失能老年人需求选派相应的服务，并重新制定个性化延伸护理服务计划表。延伸护理专业团队在2周内通过健康管理中心云随访系统向出院后的失能老年人以短信链接的方式推送随访内容，随访内容主要是了解失能老年人的基本生活情况，并给予必要的指导和建议，失能老年人或照护者打开链接根据内容如实填写，系统会后台统计数据。对未回复的失能老年人，专职护士通过电话进行随访。延伸护理专业团队根据随访结果，重新制定延伸护理计划，并按计划进行家访。

1.2.2.3 制定延伸护理标准化学习包

根据蔡双霞等[12]研究的《养老机构失能老年人照护服务供需匹配研究》制作简易问卷调查表对2017年1-10月出院的30例失能老年人进行调研，了解居家失能老年人最需要解决的问题。选取单项需求汇总前12位的项目作为延伸护理标准化学习包的制作依据，包含口腔护理、会阴护理、皮肤护理、腹泻的防治、解除便秘、饮食、改变体位、活动肢体、使用拐杖或轮椅、预防肺部感染、心理护理、病情观察等项目，并根据项目内容制定《照护者照护知识、技能能力评估量表》。考核评分模块内容根据医养结合理念，面向大众，简单、易懂易学易记，以文字、图片、视频等多种形式制作延伸护理标准化学习包，标准化后通过手机微信HEALS助手APP进行指导，同时制作成微信二维码通过微信小程序进行推送，患者或照护者可以随时在手机微信小程序中以点单模式获取相关知识。

1.2.2.4 制定个性化出院计划并实施

出院前3天制定出院计划，按照出院计划对失能老年人或照护者开展疾病自我管理知识和健康指导，宣教亲属照护者介入的重要性。出院前1天护士为失能老年人建立延伸护理服务个人健康管理档案，包括失能老年人基本资料、治疗恢复情况、并发症情况、疾病知识掌握情况、延伸护理随访记录表、延伸护理需求状况等内容，通过专家小组会议，拟定和完善患者延续护理方式，并根据患者的疾病恢复情况和需求随时调整康复计划。一般在出院后第1个月、第2个月进行电话随访，第6个月家访，评价患者执行出院指导内容的依从情况、评估照护者护理情况、康复锻炼依从性、辅助工具的使用指导以及居家环境的合理化建议，将随访结果录入微脉医生APP。其中依从性差的患者，第1次电话随访后2周内安排2～3次家访，对照护人员进行强化培训，培训内容根据延伸护理标准化学习包中适合失能老年人的现存情况进行选择，第2个月电话跟踪随访评估，第6个月给予家访。失能老人也可电话或通过手机APP预约医务人员上门指导。如果患者在随访期间出现任何疾病再发或并发症需(或)再次住院治疗，可由延伸护理服务专业团队联系相关科室进行检查或收住入院。

1.3 评价指标

1.3.1失能老年人并发症发生率

由课题组中的1名护士对照失能老年人的临床诊疗记录及实验室检查结果，统计失能老年人出院后12个月的并发症发生率。并发症包括肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓等。

1.3.2失能老年人日常生活自理能力

采用Barthel指数量表[13]进行测评，出院前1天由责任护士对失能老年人进行评估，出院后6个月由随访护士现场测评。Barthel指数量表总分为 0～100分，得分越高表示日常生活自理能力越强。

1.3.3失能老年人再次住院率

统计两组失能老年人出院后1年内再次住院(三级甲等医院)率。

1.3.4失能老年人生存质量

采用生存质量测定量表简表(WHO Quality of Life Scale,WHOQOL-BREF)[14]在患者出院后6个月评估失能老年人的生存质量。该量表包含26个条目，涵盖了4个维度，包括生理(7项)、心理(6项)、社会关系(3项)、环境(8项)及两个独立分析的问题。该量表总分145分，得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件进行处理，计量资料组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用x2检验或Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组失能老年人并发症发生率的比较

两组失能老年人肺部感染发生率比较差异有统计学意义，泌尿系统感染及深静脉血栓发生率差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较 例(%)

2.2 两组失能老年人日常生活自理能力评分比较

两组失能老年人日常生活自理能力评分差异有统计学意义，见表2。

表2 两组失能老年人日常生活自理能力评分比较

2.3 两组失能老年人再次住院率比较

两组失能老年人再次住院率比较差异有统计学意义，见表3。

表3 两组失能老年人再次住院率比较 例(%)

2.4 两组失能老年人生存质量评分比较

两组失能老年人生存质量评分比较差异有统计学意义，见表4。

表4 两组失能老年人生存质量评分比较

3 讨论

3.1 医养结合延伸护理降低了失能老年人肺部感染发生率及再次住院率

在“健康中国”背景下，医养结合延伸护理从出院前准备到提供个性化的延续护理，从医院到家庭的延伸，为居家失能老年人提供全方位全周期的个性化延续护理，真正把医疗服务与居家养老相融合，让失能老年人在家也能得到医疗服务，包括经由医院制定的出院计划、转诊、回归家庭或社区后持续性的随访与照顾技能指导，采用家庭访视、电话随访、微信HEALS助手及微脉医生APP互联网+延伸护理平台的网上专家门诊等举措，提高失能老年人康复乐趣，增强锻炼依从性，降低肺部感染发生率，减少再次住院。研究结果显示，观察组常见并发症肺部感染发生率及再次住院率均低于对照组(P<0.05)。

3.2 医养结合延伸护理提高了失能老年人日常生活自理能力

通过医养结合模式下延伸护理服务中心推广的专业团队，以及经过延伸护理标准化学习包培训护理助理和民间照护者，进入社区、家庭对出院患者进行有效、持续的监督，帮助患者在出院后也能规范治疗并养成良好的生活方式，积极主动进行功能锻炼，从而提升患者康复锻炼的依从性，提高患者的日常生活能力。由表2结果可见，医养结合延伸护理模式能有效增强患者康复锻炼的意识，提高其日常生活自理能力(P<0.05)。 失能老年人以及照护者对于康复锻炼的认知存在很多的误区，必须由专业人员进行监督指导，才能保证康复锻炼的正确性和有效性[15]。研究发现，延伸护理能够督促患者形成良好的生活习惯，提高康复锻炼依从性，从而有利于疾病的康复。

3.3 医养结合延伸护理改善了失能老年人生存质量

随着社会的进步，失能老年人希望得到医养结合的照护，可以安稳度过晚年。万和平等[16]认为医院-社区-家庭式延伸护理模式可以让老年人不出门便能接受服务，避免出行不便导致依从性下降。本研究将医疗、康复、护理与老年人的照护、养老相结合，为老年人提供合理、及时的医疗与养老相结合的一体化服务，其中最大的突破就是将医疗和养老紧密地结合在一起，利用以专科护士为主导的延伸护理专业团队，采用线上线下双重方式对失能老人以及照护者进行照护技能的指导，包含用药知识、营养调配、血压血糖监测、康复锻炼以及辅助工具的使用，并且利用信息化平台与失能老年人进行互动，实时了解情况，增加失能老年人的信心，进而提高其服药以及康复等依从性，研究结果显示，干预后观察组生存质量测定量表简表得分高于对照组(P<0.05)。