胸痛中心模式对急性 ST 段抬高型心肌梗死患者行 PCI 术时间节点及近期心脏不良事件的影响

徐心霞

[關键词] ST 段抬高型心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗;胸痛中心;时间节点;心脏不良事件

[中图分类号] R542.22          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）27-0030-04

Impacts of chest pain center mode on PCI time node and short-term adverse cardiac events in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

XU Xinxia

Department of Cardiology，the Central Hospital of Zaozhuang Mining Group in Shandong Province，Zaozhuang   277800，China

[Abstract] Objective To observe the impacts of chest pain center mode on the time node of percutaneous coronary intervention （PCI） and short-term adverse cardiac events in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）. Methods Patients with STEMI admitted to and treated in The Central Hospital of Zaozhuang Mining Group from January 2018 to June 2019 were selected as the control group（n=50），and those with STEMI admitted to and treated in The Central Hospital of Zaozhuang Mining Group from July 2019 to December 2020 were selected as the observation group （n=50）. The control group was treated with conventional mode， while the observation group was treated with chest pain center mode. The incidences of adverse cardiac events at each time node and 1 week after PCI were compared between the two groups of patients. Results In the observation group， the first ECG completion time was （3.27±1.28）min， troponin I detection time was（14.86±3.06）min， the time from entering the emergency department to dual antiplatelet therapy was（32.88±4.76）min， the time from entering the emergency department to liver treatment was （47.60±2.29） min， the time from entering the emergency department to the first balloon dilatation was（63.39±9.25）min， which were all shorter than those of（4.86±1.05）min，（21.06±5.84）min，（40.84±8.43）min，（51.20±1.51）min and（92.56±30.25）min in the control group，respectively，with statistically significant differences（P<0.05）. The total incidences of adverse cardiac events within 1 week in patients in the observation group were significantly lower than those in the control group，respectively，with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The application of chest pain center mode in patients with STEMI can shorten the treatment time，improve the PCI treatment rate and reduce the incidence of adverse cardiac events.

[Key words] ST-segment elevation myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention; Chest pain center;Time node;Adverse cardiac events

ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由于心脏血管堵塞导致心肌细胞缺血甚至坏死的临床综合征，呈持续超过20 min的典型缺血性胸痛，血清心肌坏死标记物水平升高， 心电图呈典型 ST 段抬高[1]。STEMI具有较高的院外死亡率[2-3]，因此，对于该病的治疗应及早开通梗死相关动脉，最大限度缩短患者的心肌总缺血时间[4]。目前，急诊经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是恢复梗死相关血管前向血流的首选治疗方法[5-6]。胸痛中心的建设目标是建立在最短的时间内将STEMI患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗。本院经过1年的建设，于2019年7月顺利通过中国胸痛中心认证， 现已成为枣庄市唯一一家胸痛中心，高效运转1年余，对缩短患者救治时间和降低心脏不良事件发生率取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月至2019年6月我院收治的50例STEMI患者为对照组，2019年7月至2020年12月的 50例 STEMI患者为观察组。纳入标准：①所有患者均符合STEMI 诊断标准[7];②患者发病至入院抢救时间≤12 h;③精神意识状态良好;④患者及家属自愿参与研究，且本研究经医院医学伦理委员会审批。排除标准：①合并明显感染、造影剂及抗凝药物过敏者;②合并出血性疾病等其他重要器官疾病者;③引起心电学异常的疾病者;④病历资料缺失者。其中对照组男30例，女20例;年龄41～78岁，平均（61.45±8.74）岁;疾病类型：下壁心肌梗死23例，右冠状动脉梗死17例，多支病變10例;发病-首次急诊时间0.8～5.5 h，平均（1.98±0.42） h;入院方式：网络医院20例，呼叫急救系统15例，自行来诊15例。观察组男29例，女21例;年龄40～79岁，平均（62.07±8.81）岁;疾病类型：下壁心肌梗死24例，右冠状动脉梗死16例，多支病变10例;发病-首次急诊时间0.7～6.1 h，平均（1.89±0.36） h;入院方式：网络医院21例，呼叫急救系统16例，自行来诊13例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规急救模式  外院送来和自行来诊的急性胸痛患者先入急诊抢救室，呼叫急救系统入院者在救护车抵达现场后，快速转运至急诊抢救室救治。以上患者在抢救室完成首份心电图， 抽血送检验科测定心肌生化标志物，血液检测表现为 STEMI 患者请心内科医师会诊，确诊后送至心内科病房，告知患者及家属PCI的必要性，家属同意后完善术前准备，送患者至导管室行 PCI 治疗。

1.2.2 观察组行胸痛中心管理模式下的急救路径救治    （1）胸痛中心成立。我院急诊科、心内科、导管室、CT室等相关科室联合周边十余家非开展急诊 PCI 医院（以下简称“网络医院”）建立胸痛中心。副院长挂帅，全程参与硬件设施建设;医务科科长任总指挥，全面负责医护人员组织调配;心内科、急诊科主任担任胸痛中心主任，负责流程制订、培训教育和质量持续改进的实施。制订胸痛中心实施细则，分层次、分阶段多次对各级相关人员进行专业知识及技能培训，培训内容包括STEMI发病机制、临床表现、诊治指南;胸痛中心基本概念、救治流程、时钟管理、相关制度、心肺复苏及胸痛中心的数据采集等，制订相关流程图，要求值班人员均能对STEMI患者早期快速识别。建立胸痛中心微信群。（2）制订流程。①就诊于网络医院者，首诊医师通过病史对疑似STEMI者，行12导心电图和抽血检测心肌损伤标志物，将检测结果及患者病史尽快上传胸痛中心群，明确诊断后手术医师向家属介绍PCI意义，家属知情同意后启动导管室，予300 mg阿司匹林+替格瑞洛180 mg嚼服，绕行急诊抢救室和心内科医师会诊到导管室进行PCI术。②自行就诊于我院门诊、急诊科患者，即刻进入NSTEMI胸痛中心诊治流程，实施先救治再挂号，护士床旁完成12导心电图和心肌生化标志物检测，将结果发送至CPC群，确诊后排除 PCI 禁忌，家属知情同意，即予阿司匹林+替格瑞洛嚼服，绕行心内科直达导管室实施PCI。③对呼叫120急救系统者，选派行急诊PCI医师前往，到达现场即刻首份12导心电图和心肌生化标志物检测，检查结果实时传至CPC群，确诊 STEMI并排除 PCI 禁忌，给予阿司匹林和替格瑞洛嚼服;尽早签署知情同意书[8]，绕行急诊科、CCU， 直接送患者至导管室行 PCI术。注意事项：术前评估患者有无吸烟史、血糖>6.0 mmol/L、冠心病家族史、陈旧性脑梗死、肾功能不全、发病至急诊 PCI 时间≤6 h 等心脏并发症发生的危险因素，备好抢救用物和药物等。术中密切监测动态心电图及动脉压力，及时发现心律失常的出现，加强术后不良事件预见性处理。（3）流程演练。我院胸痛中心与网络医院共同制订转运流程和急救预案，根据患者不同的入院方式制订3个入院患者场景的演练脚本，并进行联合演练。同时进行呼吸心脏骤停应急预案演练。

1.3 观察指标及评价标准

①比较以下救治相关时间节点：首份心电图时间、肌钙蛋白 I（Cardiac troponin I，cTnI）获得时间、门-双联抗血小板药物时间（Door-double dual antiplatelet therapy，D-DAPT）;门-肝素时间（Door-to-heparin，D-H）：抵达医院门至使用肝素时间;门-球时间（Door-to-ballon，D-to-B）：抵达院门至球囊扩张的时间。②比较行PCI患者术后1 周心脏不良事件发生率。包括心力衰竭、恶性心律失常、心绞痛复发、心源性猝死、再发心肌梗死等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以[n（%）] 表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者救治时间节点比较

观察组患者救治相关各时间节点均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后1周心脏不良事件发生率比较

观察组术后1周心脏不良事件发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

目前STEMI发病率呈逐渐上升趋势，且院内死亡率在过去十年未见改善[9]。目前STEMI行急诊 PCI为公认最佳治疗手段，但在急诊患者中病死率占5%～30%[10]。有文献报道，缩短患者从发病-就诊-PCI 治疗确保患者在6 h内得到及时救治才是关键[11]。而临床常规急救中由于各种因素限制，如120中心救护车配备不足、患者认知度不高、诊疗人员设置和抢救流程欠规范，致使患者不能在最佳时间段完成急诊PCI[12-13]。2019年7月我院借鉴其他地区CPC模式，结合自身特点，形成以网络医院、急诊科、心内科为主导的专业化CPC急救模式，通过多学科合作为STEMI患者提供准确、快速的诊断和及时治疗，降低患者心脏不良事件的发生。

本研究结果显示，观察组首份心电图完成时间、cTnI获得时间、D-DAPT、D-H及D-to-B时间均短于对照组（P<0.05）。原因在于成立初期对相关医护人员实施专业知识及抢救流程培训，并组织应急预案演练，提高医护人员的专业技术和强化抢救意识;CPC建立后针对急诊科急、危重患者多的特殊性，在急诊抢救室设有专职医护人员对胸痛患者按CPC模式，实施诊疗后再补办手续，缩短首份心电图时间;避免常规抽血送检验科时间及在急诊科的停留时间;通过CPC微信上传病历资料实现患者病情共享，避免现场会诊时间耽搁;对确诊患者绕行急诊、CCU，避免常规急救中多名医护交接的繁琐，尤其是呼叫急救系统和网络医院来诊患者，入院前已做好心电图及抽血检查，通过微信结果传送CPC群，缩短心内科会诊时间，通过绕行急诊科而節约时间。

本研究结果显示，观察组患者术后1周心脏不良事件发生率明显低于对照组（P<0.05）。CPC的成立借助完善便捷的设备，规范的急救流程和演练标准，高效的医、技、护团队协作，能够及时明确诊断，迅速实施救治、转运、PCI治疗和术后预见性处理，显著缩短梗死心肌的总缺血时间以改善患者预后。CPC成立后改为心电图确诊STEMI后给予阿司匹林和替格瑞洛口服，穿刺后及时肝素化。有研究结果显示，进行抗凝预处理能够有效改善PCI术前冠脉再通率，避免急诊PCI院内心脏不良事件;降低支架内血栓形成，避免再发心肌梗死;有研究还表明，D-to-B控制在90 min内被认为是急性心肌梗死急救的黄金时间窗[14]，能够降低心肌梗死的面积，减少住院期间心脏不良事件，提高患者近期及远期预后。虽然经过积极再灌注治疗，但本研究仍出现3例心源性猝死患者，其中2例年龄均>75岁，诊断为多支病变，有糖尿病史、血管钙化严重、术中再灌注严重心律失常、手术时间长。虽积极进行再灌注治疗，仍出现心力衰竭导致死亡。既往多项研究显示，心源性猝死与年龄、生命体征（低血压、快速心率）以及延迟治疗等存在相关性[15];另1例为右冠状动脉开口心肌梗死，有吸烟、糖尿病及陈旧性脑梗死病史，血管钙化重，术中出现夹层，于术后第2天死亡。有研究结果显示，心脏夹层与血管钙化重和糖尿病病史相关。本研究其他心脏不良事件经积极处理，均好转出院。

综上所述，CPC成立后拟定STEMI患者急诊 PCI规范化的急救流程，确保急救的准确性，能够以最短的时间挽救患者生命。同时在急救过程中做好术前准备及患者评估，术中术后密切监测患者生命体征，加强对心脏不良事件的早期预测和防治，减少心脏不良事件发生率。

[参考文献]

[1] 刘艳萍，杨红蕾，丁艳丽，等.优化胸痛中心护理质量管理项目对急性 ST 段抬高型心肌梗死患者救治质量的影响[J].中华现代护理杂志，2019，25（17）：2204-2206.

[2] 胡馨，刘红旭，尚菊菊，等.中国三级甲等中医医院2013年急性心肌梗死住院患者临床特征、治疗及预后转归状况调查[J].中国中西医结合杂志，2020，40（7）：785-790.

[3] 刘倩倩，伏蕊，宋晨曦，等.中国急性心肌梗死患者住院期间死亡的危险因素分析[J].中国循环杂志，2020，35（1）：24-30.

[4] 盛亚萍，邹姣.胸痛中心管理模式下的急救护理路径对ST段抬高型心肌梗死患者救治效率及效果的影响[J].国际护理学杂志，2020，39（5）：892-894.

[5] 祖晓天，师树田，贺晓楠.急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死相关血管与入门至球囊扩张时间的关系[J].中国医药，2018，13（4）：489-491.

[6] McCartney PJ，Eteiba H，Maznyczka AM，el al.Effect of low-dose intracoronary alteplase during primary percutaneous coronary intervention on microvascular obstruction in patients with acute myocar-Dial infarchtion：A randomized clinical trial[J].JAMA，2019，321（1）：56-68.

[7] 龚艳君，霍勇.急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）解读[J].中国心血管病研究，2019，17（12）：1057-1061.

[8] 鄢涛，谢雯雯，刘小琴，等.胸痛中心认证对ST段抬高型心肌梗死患者诊疗效率的影响[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2019，14（2）：122-124.

[9] 陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2017》概要[J].中国循环杂志，2018，33（1）：1-8.

[10] 王昭昭，何细飞，沈小清，等.ST 段抬高型心肌梗死再灌注患者基于时刻 APP 的救治流程改进[J].护理学杂志，2018，33（6）：37-39.

[11] 王作兰，冯娜娜，车京津.胸痛中心建立对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的影响[J].天津医药，2018，46（4）：400-405.

[12] 刘璇，李树仁，杨国慧.胸痛中心模式下急性ST段抬高型心肌梗死救治现状研究[J].临床心血管病杂志，2019， 35（5）：420-424.

[13] 陈铀，赵倩，周欣荣，等.胸痛中心对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效果的作用研究[J].中华全科医学，2019，17（5）：720-723.

[14] 秦培培，李庆印.胸痛中心规范化建设下护理团队在STEMI 救治中的作用研究进展[J].中华现代护理杂志，2018，24（11）：1352-1356.

[15] 赵喜兰，黎明，刘继终，等.急性心肌梗死患者PCI治疗发生再灌注心律失常影响因素的Meta分析[J].中华现代护理杂志，2018，24（17）：2045-2051.

（收稿日期：2020-12-29）