超声检测非酒精性脂肪性肝病患者肝脏血流及胃动力学的初步研究

林业宇，郑宝群，王寿扬

(汕头大学医学院第一附属医院，广东 汕头 515041)

在过去的20年中，非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的患病率在大多数人群中呈现出相当稳定的上升趋势。随着慢性乙型肝炎病毒和慢性丙型肝炎病毒的最新治疗进展，NAFLD已超过病毒性肝炎，成为发达国家慢性肝病的主要发病原因。NAFLD在发展中国家的发病率也逐年提升，逐步成为影响人类身体健康最常见的肝脏疾病之一[1-3]。随着研究的逐渐深入，NAFLD越来越受到国内外学者的重视，但目前有关NAFLD与胃排空的研究较少。本研究探讨应用彩色多普勒超声检测NAFLD相关的血流及胃动力学的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月—2020年12月就诊于汕头大学医学院第一附属医院的NAFLD患者90例，所有患者均符合中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制订的《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[4]中的诊断标准。其中轻度NAFLD患者30例，年龄24～69岁，平均(44.60±12.63)岁；中度NAFLD患者30例，年龄29～53岁，平均(45.33±6.50)岁；重度NAFLD患者30例，年龄28～69岁，平均(45.00±10.11)岁。另外选取同期汕头大学医学院第一附属医院体检健康者30例为对照组，年龄29～75岁，平均(43.50±9.79)岁。所有受检者均经实验室检查、胃镜及13C吹气试验，排除外胃和十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤、胰腺和胆囊病变及其他肝脏疾病，均无腹部手术史。受检者1周内未服用任何影响胃肠道运动的药物。本研究取得所有受检者的知情同意。

1.2 检查方法

应用西门子ACUSONOMNI5彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。超声探查胃窦部的方法：探头放置于剑突下偏右侧，纵向连续扫查，可见胃窦部呈椭圆形回声(图1)，以此为定位标志测量胃窦部面积。肝脏脂肪变性的评估包括肝脏回声的定性视觉评估、肝脏和肾脏回声幅度差异的测量、肝脏深层回声穿透的评估以及肝脏血管结构清晰度的确定。按严重程度进行超声分级：正常(0级)、轻度(1级)、中度(2级)和重度(3级)。

图1 胃窦切面

禁食12 h后，实验组及对照组均卧位先进行超声检查，测量门静脉血流(图2)、肝动脉阻力指数(图3)、空腹胃窦部面积、空腹胆囊面积，同一位置重复测量3次，取平均值。嘱检查者坐位并于2 min内尽快饮温水500 mL，而后半卧位45°即刻开始检查。采用胃窦部面积单切面方法进行采样，对检测者胃窦部体表进行标记，每位受检者均测量4个时间点的胃窦部面积：饮水后即刻、10、15、20 min。每个时间点测量3次，取平均值。胃窦面积(S)=π×L1×L2/4(其中L1、L2分别是椭圆的长轴、短轴长度)，胃排空率=(S饮水后即刻-S饮水后)/S饮水后即刻×100%。记录饮水后即刻～10 min内胃窦收缩频率，取2 min平均值。饮水20 min后卧位测量胆囊面积，同一位置重复测量3次，取平均值。胆囊面积(S)=纵切面测量胆囊长径×宽径，胆囊收缩率=(S空腹-S饮水后)/S空腹×100%。

图3 肝动脉切面

1.3 统计学方法

应用SPSS 24.0统计软件进行分析，所有计量资料均通过Shapiro-Wilk法进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较用LSD检验，检验水准α=0.05。

2 结果

彩色多普勒超声对NAFLD患者血流及胃动力学的相关指标的检测结果见表1。NAFLD患者的胃窦收缩频率、10、15、20 min胃排空率、胆囊收缩率、肝动脉阻力指数、门静脉最大血流速度随着脂肪肝严重程度的升高而逐渐降低或减少，差异均有统计学意义(均P＜0.01)。

表1 彩色多普勒超声对NAFLD患者血流及胃动力学的相关指标的检测结果 (n=30，±s)

组别对照组轻度组中度组重度组F值P值胃窦收缩频率/(次/2 min)6.00±1.20 4.60±0.81 3.80±0.68 3.03±0.93 56.63＜0.01空腹胃窦面积/cm2 16.44±5.24 16.82±6.26 16.03±5.14 16.17±7.04 0.10 0.96饮水后即刻胃窦面积/cm2 93.69±16.23 90.38±8.22 96.11±6.29 93.19±6.34 1.62 0.18 10 min胃排空率/%21.70±5.04 16.57±1.55 14.70±1.34 12.83±1.68 53.94＜0.01 15 min胃排空率/%45.33±3.21 34.57±2.45 26.20±1.58 23.27±2.73 490.59＜0.01 20 min胃排空率/%67.03±5.60 46.93±3.36 36.07±2.43 31.70±2.79 528.67＜0.01空腹胆囊面积/cm2 16.04±6.14 14.49±4.45 18.27±4.53 16.43±5.16 2.76 0.09胆囊收缩率/%25.67±2.61 19.00±1.74 15.37±3.48 13.37±3.60 100.46＜0.01肝动脉阻力指数0.79±0.04 0.76±0.04 0.73±0.04 0.69±0.04 33.29＜0.01门静脉最大血流速度/(cm/s)21.68±1.95 18.66±1.96 16.73±2.29 12.98±3.31 66.95＜0.01

3 讨论

本研究应用单切面实时超声显像法同时检测多项胃动力学指标，结果表明NAFLD患者胃动力呈多指标性改变，具体表现为胃排空时间的延长和胃窦收缩频率的下降。胡望明[5]的研究表明，胃排空功能与胃窦部收缩蠕动波的频率和振幅有关，尤其与频率关系密切，是影响胃动力的重要因素之一。因此，NAFLD患者可能由于胃窦运动功能低下而导致胃动力减弱。孔令玉等[6]认为脂肪肝患者的胃肠道功能较健康人群明显减弱。本研究发现，NAFLD患者与健康人群相比，饮水10 min后出现胃排空情况的差异(P＜0.05)，提示NAFLD患者存在胃排空延迟。

胆囊收缩素是影响胆汁排空的因素之一。进食后，食物经过胃，作用于十二指肠及空肠上段黏膜，使其释放胆囊收缩素，收缩胆囊，同时使胆囊颈管及Oddi括约肌松弛，使胆汁排空。由于脂肪肝患者胆汁酸的合成降低，使胆囊胆汁内胆盐浓度下降，排泄到十二指肠内的胆盐浓度也随之降低，而胆盐经负反馈松弛胆囊，抑制内源性胆囊收缩素的释放，使胆囊收缩力下降，导致胆囊排空障碍，致使肠肝循环减慢。钱静蓉等[7]的研究表明胆汁的排泄抑制程度直接与十二指肠内的胆盐浓度有关，而胆盐过多的排放，负反馈作用于胆囊，胆囊松弛，抑制胆囊收缩素的释放，致使胆囊内胆汁淤积、代谢障碍，最终影响胆囊功能。本研究表明，NAFLD患者胆囊收缩率与对照组相比明显下降(P＜0.01)，与陈萍[8]的研究结果一致。Martin等[9]研究表明胆囊收缩素是介导肝脏脂肪积聚的重要生物活性因子，肝脏体积随着胆囊收缩素浓度的升高而增大。Teng等[10]通过胆碱相关基因敲除小鼠模型的研究发现，各种方法所致的胆碱基因的缺失均可以导致脂肪肝。

NAFLD是由于三酰甘油在肝细胞细胞质中异常积聚而发展起来的，肝实质脂肪变性导致肝细胞脂肪浸润从而引起肝细胞肿胀、变性，肝脂肪浸润也可引起肝动脉和肝静脉多普勒波形的改变。肝细胞体积的增加与细胞质中的脂肪沉积相关，导致肝窦缩小达50%。肝细胞脂肪变性和扩张造成的肝窦压缩是门静脉血流量减少的原因。肝动脉阻力指数随着脂肪浸润程度的增加而降低[11]。另外有动物实验性脂肪肝模型表明，脂肪浸润的程度与肝脏总血流量或微循环呈负相关[12]。本研究表明NAFLD患者的门静脉最大血流速度、肝动脉阻力指数下降越明显，肝脏脂肪浸润程度越严重，与Tana等[13-15]报道一致。本研究的不足：研究总体样本量较少；胃排空检测时间未持续到胃全排空；本次检查均是饮水500 mL，未对比其他溶液或者其他饮水量组别。

综上所述，应用彩色多普勒超声对NAFLD相关血流及胃动力学相关指标的检测，可以间接反映NAFLD的脂肪浸润程度，对于辅助诊断及治疗NAFLD有一定的参考价值。