退行性脊柱侧弯长与短节段固定融合术比较△

潘承波，徐淑珍，孙 健，王永康，李严涛，李嗣生

（淄博市骨科医院脊柱外科，山东淄博 255040）

退变性脊柱侧弯（degenerative scoliosis,DS）是因脊柱非对称性退行性病变而引发的脊柱畸形改变，多见于中老年人群，且常累及多节段改变，严重影响运动能力及生活质量[1]。DS往往存在迁延难愈的特点，保守治疗效果欠佳，需在评估病情后及时采取手术纠治[2]。DS多选取后路椎弓根钉棒系统内固定术进行纠治，可有效抑制脊柱侧凸的恶化并改善矢状面失衡现象[3]。但目前关于手术减压后是否合并固定，且目前临床关于固定选取短节段或长节段的矫形方式尚存在不同意见，缺乏明确、清晰的临床指南[4]。本研究在DS患者中分别采用长节段与短节段减压融合治疗，并进行安全性与有效性的比较，旨在为临床确定减压融合固定治疗的范围提供依据，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）影像学确诊为DS，且冠状位Cobb角＞15°；（2）经保守治疗效果欠佳，符合后路减压椎弓根内固定治疗的适应证；（3）所有患者及家属均行术前沟通，根据自身意愿和实际病情接受手术方式，并签署知情同意书。

排除标准：（1）存在其他原因引起的骨关节系统疾病史、畸形史或手术史；（2）存在神经系统并发症、精神疾病或恶性肿瘤；（3）因自身原因而无法耐受研究。

1.2 一般资料

回顾性分析本院2014年6月—2019年12月收治的确诊为DS患者，共112例患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，58例患者接受长节段融合方式，即固定节段多于3个；54例患者接受短节段融合方式，即固定节段不多于3个。两组患者术前一般资料见表1，两组年龄、性别、体质指数（body mass index,BMI）、病程和主弯方向的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者及家属均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者均接受全麻、俯卧位，采用后入路方式、后正中切口，充分显露椎板及关节突。

长节段组：采用长节段融合方式，依据术前临床表现及影像学指标评估神经压迫节段范围及部位，实施椎板开窗切除，对责任神经实施减压，依据影像学失衡程度确定矫治融合区域，于上下椎段椎弓根双侧各置入4枚椎弓根螺钉。

短节段组：采用短节段融合方式，依据术前临床表现及影像学指标评估神经压迫节段范围及部位，责任神经减压完成后仅对侧凸、失稳节段实施部分融合固定，于上下椎段椎弓根双侧各置入2枚椎弓根螺钉。

对于减压后失稳节段均利用笼架实施椎间融合，笼架内自体骨填充。按脊柱侧凸预变双侧棒，分别将棒置入椎弓钉尾的凹槽，采用分段加压、撑开和旋转等技术矫正腰椎侧凸畸形，紧固钉棒。透视评估内固定位置与矫正满意后，闭合切口。

1.4 评价指标

记录两组患者的围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）[5]、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index,ODI）评分[6]评估临床效果。行影像检查，测量侧凸Cobb角、冠状位平衡（coronal balance distance,CBD）、矢状面平衡（sagittal vertical axis,SVA）、腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）及骨盆倾斜角（pelvic title,PT）[2，7]；并观察椎间融合与内固定物改变状况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中均无血管、脊髓、神经根、硬膜囊或内脏损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，长节段组的手术时间、术中出血量、切口长度、透视次数及融合节段数均显著大于短节段组（P＜0.05）。切口愈合方面，长节段组58例中，甲级愈合44例，乙级愈合9例，丙级愈合5例；短节段组54例中，甲级愈合26例，乙级愈合16例，丙级愈合12例；两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标P值手术时间（min）出血量（ml）切口长度（cm）透视次数（次）融合节段数（个）长节段组（n=58）253.75±25.57 726.58±44.05 8.55±3.28 6.82±2.54 4.58±0.68短节段组（n=54）169.67±20.18 337.37±27.25 6.27±3.54 3.10±1.24 2.35±0.43＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～43个月，平均（22.47±5.84）个月。总并发症方面，长节段组患者中出现切口浅表感染5例、内固定断裂4例、静脉血栓形成2例，总并发症为18.97%（11/58）；短节段组患者中出现切口浅表感染2例、内固定断裂1例，总并发症为5.55%（3/54）；短节段组患者的并发症率显著低于长节段组（P＜0.05）。以上并发症经相应对症处理均缓解，未引发严重不良后果。随访期间，两组患者均无翻修手术。

两组随访资料见表3，长节段组下地行走时间和完全负重时间均显著早于短节段组（P＞0.05）。与术前相比，末次随访时两组患者的腰痛、下肢痛VAS评分以及ODI评分均显著减少（P＜0.05）。术前两组间腰痛和腿痛VAS评分以及ODI评分的差异无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，长节段组腰痛和腿痛VAS评分以及ODI评分均显著少于短节段组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标下地行走时间（d）完全负重时间（周）腰痛VAS评分（分）时间点P值＜0.001＜0.001 0.446＜0.001下肢痛VAS评分（分）0.332＜0.001 ODI评分（%）术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值长节段组（n=58）16.74±2.36 24.69±4.42 5.25±2.14 1.42±0.86＜0.001 6.53±2.86 1.79±0.75＜0.001 50.64±7.43 28.32±4.85＜0.001短节段组（n=54）18.85±2.86 31.85±5.57 5.31±1.56 3.65±1.48＜0.001 6.27±2.49 3.65±1.48＜0.001 51.25±6.84 39.74±4.52＜0.001 0.395＜0.001

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4，与术前相比，末次随访时两组患者侧凸Cobb角、CBD、SVA和PT均显著减少（P＜0.05），而 LL均显著增加（P＜0.05）。术前两组间侧凸Cobb角、CBD、SVA、LL和PT的差异均无统计学意义（P＞0.05），但是，末次随访时长节段组在侧凸Cobb角、CBD、SVA、LL和PT的矫正方面均优于短节段组（P＜0.05）。至末次随访时，长节段组出现4例内固定断裂，短节段组出现1例内固定断裂。所有患者融合椎间隙均达到骨性愈合。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

3 讨论

近年来，DS的发病率逐年提升，且常发病于高龄患者，引发难治性腰腿疼痛及间歇性跛行等病变。对于影像学指标失衡患者，融合固定节段范围的选择较为重要，可能对患者的临床疗效产生重要影响，目前已成为临床研究重点[8]。

DS患者多为高龄患者，且伴发多种基础疾病，存在较高的手术风险，且术后有较高的不良反应事件发生可能[9]。本研究进行不同节段内固定的比较，短节段组手术时间、术中出血量、切口长度、透视次数及融合节段数均明显低于长节段组。长节段组患者中出现感染5例、内固定断裂4例、静脉血栓形成2例，短节段组患者中出现感染2例、内固定断裂1例，短节段组患者的不良反应事件发生率明显低于长节段组（P＜0.05）。因此，本研究提示短节段固定治疗具有更好的安全性，与Quinn等[10]的研究一致。分析原因在于短节段治疗时涉及较少的责任节段范围，可有效降低手术创伤，且可有效规避矢状位的过度矫形[11]。

图1 患者，女，72岁，退变性脊柱侧弯，腰部疼痛及双下肢麻木，行T10～L5长节段减压融合术治疗 1a:术前正位X线片示以L3/4为顶点，退行性腰椎侧弯，Cobb角40°1b:术前侧位X线片示腰椎LL减少，椎间隙退变 1c:术后正位X线片示侧弯矫正良好，Cobb角13.5° 1d:术后侧位X线片示LL增加

图2 患者，男，64岁，退变性脊柱侧弯，腰部疼痛及双下肢麻木，行L1～3短节段减压融合术治疗 2a:术前正位X线片示以L3/4为顶点，退行性腰椎侧弯，Cobb角38° 2b:术前侧位X线片示腰椎LL减少 2c:术后正位X线片示侧弯总分矫正，残留Cobb角26.8° 2d:术后侧位X线片示LL有所增加

Ganesh等[12]的研究提示，短节段与长节段固定方式均可取得较好的临床效果，可有效改善患者的疼痛评分及影像学指标。本研究表明，长节段固定患者的下地行走时间、完全负重时间早于短节段固定。末次随访时，两组患者的腰痛、下肢痛VAS评分及ODI评分均明显改善，且长节段组患者的改善程度明显优于短节段组。影像方面，末次随访时两组患者侧凸Cobb角、CBD及SVA等影像学指标均明显改善，且长节段组患者的改善明显优于短节段组（P＜0.05）。本研究验证了Katz等[5]的研究结论，提示长节段内固定治疗可取得更优的临床及影像学矫治效果，分析原因在于长节段固定可有效加速脊柱结构的恢复进程，还可以规避钉棒应力的过度集中，进而改善矫治效果。此外，长节段固定方式可有效改善矢状面的重建效果，降低肌肉在维持平衡过程中的耗能，进而充分放松肌肉、缓解腰痛，有效改善脊柱稳定性[11]。

本研究仍存在不足，包括：（1）选取的样本量一般，可能存在选择偏倚；（2）随访时程有限，未对远期预后水平进行随访评价，有待于后续继续改进治疗方法，行进一步长时程、大样本量研究。

综上所述，DS患者的治疗中应依据不同病情选取不同的固定节段。短节段减压固定存在低手术创伤、低不良反应发生率的应用优势，可有效降低手术风险；而长节段减压固定可有效恢复脊柱的生理性结构及功能，并促进影像学指标的改善。因此，建议依据患者年龄、耐受程度、神经压迫等多方面行减压融合方式的选择。