两种内镜腰椎间盘切除术近期结果比较△

谷艳超，李 莹，谢 维，刘 鏐，唐 谨

（湖北六七二中西医结合骨科医院脊柱微创科，湖北武汉 430000）

腰椎间盘突出症是导致腰腿痛最常见的原因，随着时代发展患病率逐年上升，并呈现年轻化趋势[1]。近年来微创技术不断发展，经皮内镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）技术已经逐步替代传统开放手术，成为治疗腰椎间盘突出症的首选手术方式[2]。2017年以来，单边双通道内镜技术（unilateral biportal endoscopy,UBE）逐渐兴起，为腰椎间盘突出症的治疗开辟新的技术[3，4]，作者自2020年6月开展UBE术，现将UBE技术和PELD技术治疗单节段椎间盘突出的近期疗效比较如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年6月1日—2020年12月30日，初次单节段腰椎间盘突出症64例患者纳入本研究，依据术前医患沟通将患者分为两组，每组32例，分别采用UBE和PELD术。两组患者术前性别、年龄、手术节段比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审批（LQE2020122），所有患者均签订知情同意书，两组患者手术均由同一组医生完成。

1.2 手术方法

UBE组：全麻，患者俯卧于手术床上，腹部悬空，透视确认并标记责任节段间隙。棘突向旁开0.5～1 cm，分别于间隙的头尾侧1.5 cm处标记操作通道和观察通道。以体表标志为参考，切开皮肤及皮下组织，扩张器钝性分离，头端观察通道置入内镜，尾端工作通道置入扩张套管（图1a），再次透视确认（图1b）。于工作通道置入90°等离子刀头分离软组织，暴露责任椎上、下椎板。切除部分上椎板下缘和下椎板上缘，暴露黄韧带起止点。枪钳咬除黄韧带，充分暴露硬膜囊。神经剥离器分离神经根后经操作通道神经拉钩牵开神经根，髓核钳摘除突出及盘内髓核组织（图1c,1d）。切口缝合，术毕。

图1 患者，男，L4/5椎间盘突出，行单边双通道脊柱内镜下椎间盘突出髓核摘除术 1a:建立双通道 1b:透视确认双通道位置 1c:镜下取出脱出椎间盘 1d:椎间盘切除后，神经减压松动

PELD组：局部麻醉，患者俯卧于手术台，透视确定责任节段。依据患者腰椎间盘突出的节段、突出的位置情况选择椎间孔入路或经椎板间入路。行穿刺至靶点，切开皮肤约1 cm，置入导丝，拔出穿刺针，沿导丝置入扩张管逐级扩张，置入工作通道和内镜。镜下切除脱出髓核及责任间隙松动的椎间盘。

术后均常规抗感染、镇痛、脱水处理。术后第2 d无特殊可戴腰部护具下床活动。3 d后出院。

1.3 评价指标

记录患者围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像检查，测量椎间隙高度、椎管面积。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23统计学软件进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

64例患者手术均顺利完成，均无术中改变手术方式病例，UBE组术中1例硬膜破裂，两组患者术中均无严重血管、神经损伤并发症。两组患者临床资料见表1。UBE组手术时间、平均住院日均长于PELD组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组临床结果（±s）与比较

表1 两组临床结果（±s）与比较

images/BZ_85_204_982_545_1048.pngimages/BZ_85_545_982_771_1048.pngU B E组（n=3 2）6 8.7 3±8.5 1images/BZ_85_771_982_1023_1048.pngP E L D组（n=3 2）4 2.5 2±1 3.6 3 P值0.0 3 1 0.1 2 8指标手术时间（m i n）9.1 3±1.5 1 5.1 1±2.3 3 0.0 4 3 6.0 1±0.9 3 1.6 1±0.1 3 0.5 1±0.7 4＜0.0 0 1 6.5 1±0.6 3 1.9 2±0.2 4 0.6 3±0.5 2＜0.0 0 1 0.0 6 4＜0.0 0 1 0.0 5 4平均住院日（d）V A S评分（分）术前术后1个月末次随访P值O D I指数（%）术前术后1个月末次随访P值1 0.5 1±3.0 2＜0.0 0 1 1 1.1 3±1.7 2＜0.0 0 1 0.4 9 7 5 5.1 2±5.5 1 1 4.8 1±2.7 2 5 3.9 1±6.4 3 1 5.1 4±1.9 3 0.1 4 9 0.3 7 2

64例患者随访6个月以上。随访过程中，两组均无症状加重、翻修手术或改行手术。术后随着时间的推移，两组患者VAS和ODI评分均显著下降（P＜0.05）。术后1个月UBE组VAS评分显著高于PELD组（P＜0.05），其余时间点两组间VAS评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。相应时间点，两组间ODI指数的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 影像评估

两组影像学测量结果见表2。不同时间点间两组的椎间隙高度均无明显变化（P＞0.05），相应时间点，两组间椎间隙高度的差异均无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，术后两组椎管面积均显著增大（P＜0.05），但相应时间点两组间椎管面积的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表2 两组患者影像测量结果（±s）与比较

指标椎间盘高度（m m）images/BZ_85_204_2061_506_2127.pngimages/BZ_85_506_2061_702_2127.pngimages/BZ_85_702_2061_882_2127.pngimages/BZ_85_882_2061_1070_2127.png时间点术前U B E组（n=3 2）9.6 6±0.8 2 P E L D组（n=3 2）9.6 5±0.9 6 P值0.7 3 2 0.6 3 6椎管面积（c m 2）0.6 4 2 0.7 4 5 0.7 5 5末次随访P值术前术后1个月末次随访P值9.5 2±0.3 7 0.6 6 1 1.4 7±0.4 5 1.9 7±0.2 1 1.9 7±0.8 9＜0.0 0 1 9.5 1±0.8 6 0.6 8 9 1.4 9±0.1 2 1.9 7±0.8 6 1.9 8±0.0 3＜0.0 0 1 0.5 9 6

3 讨论

本研究结果显示，两种手术方式对腰椎间盘突出的治疗均具有良好效果，术后各个阶段VAS评分、ODI评分都显著改善，均是治疗腰椎间盘突出症的确切手段。UBE技术相比于PLED技术具有自己独特的优势。首先，UBE技术采用的两个通道，和PELD技术相比，不受管道限制，操作更加灵活，并可以任意调整角度[5]；其次，UBE技术没有固定的管道挤压周围软组织，组织缺血、缺氧轻[6]；再次，UBE技术可实现“单侧入路，双侧减压”，因为镜头小，器械操作灵活，对于中央型椎间盘突出或需两侧减压的患者更具优势；此外，UBE技术操作类似开放椎板开窗减压术，脊柱外科医生更加熟悉，学习曲线相对PELD技术更为平缓；另外，UBE技术观察通道和工作通道呈现“V”形，因此镜下视野为“扁平化”，LELD技术镜头和器械同轴，视野为“圆形化”，那么在关节及椎板成形时UBE技术切除的骨质更为准确。

UBE技术相对于PELD技术的不足之处：（1）UBE技术需要2个切口，观察通道为0.5 cm左右，操作通道1 cm左右[3]，因器械操作需要和角度变化，操作通道可能会适当延长切口，相比于PELD技术创伤更大，术后疼痛更重；（2）UBE国内一般不行椎间孔入路，均需对上下椎体椎板和部分关节突进行成形，而PELD无论经椎间孔入路还是经椎板间入路，成形相对较小，因此，UBE操作更久，本研究结果显示UBE组手术时间长于PLED组而且伴随手术时间延长，手术风险不断增加，平均住院日随之延长；（3）UBE技术虽然无通道限制，但因软组织遮挡，常出现“找不到器械”情况，需要多次试探插入器械，造成手术时间延长，是手术时间长、术后疼痛重另一个重要原因；（4）因出血量无法统计，因此本研究并未将此项指标纳入研究，但UBE技术的用水量为PELD的3倍[7]，而且要求的水压更大，加之UBE手术时间更久，因此，UBE技术理论上出血较PELD更多；（5）UBE技术通常需要两个等离子射频刀头（90°和0°），加之需要全麻，因此UBE技术费用相对较高；（6）UBE技术需要术者双手同时抬高工作，因没有支撑点，相对于PELD技术操作时为一手托于另一只手操作更易疲劳，尤其手术关键步骤为手术末期，双手疲劳，延长手术时间；（7）UBE技术为双通道技术，大多数术者为右利手，因此左边操作时观察通道在头侧，操作通道在尾侧操作相对容易，而如果为右侧症状，则会引起术者操作不适，延长手术时间；（8）UBE手术一般需要90°和0°等离子射频刀头和动力系统，因此踏板较多，如踩错踏板则会造成严重后果。

综上所述，UBE和PELD两种技术都具有现代微创的理念，在治疗腰椎间盘突出症时都具有良好的效果，但临床上缺乏两者之间的对比研究，通过本实验可知，PELD技术在手术时间、住院时间、术后VAS评分上更具优势，因此，在治疗腰椎间盘突出症时，PELD更为适宜。