计算机化认知行为治疗干预孕早期抑郁障碍效果的研究

陈淼，孙静，王纯，吴江平，王苏立

孕期抑郁障碍是临床较为常见现象，约18%女性孕期有可能会发生抑郁[1]。孕期抑郁可导致孕妇及胎儿不良事件发生，治疗不及时更增加了产后抑郁症的风险，导致婴儿情感和认知功能受损，产后抑郁症患者可出现自残或自杀行为。相关数据[1-2]显示约9%妊娠相关死亡与抑郁有关。孕早期(12周内)是胎儿神经系统发育的关键时期，尤其需要避免使用各种可能药物的治疗，该时期心理治疗已被推荐为首选干预措施。

已有研究[2]显示认知行为治疗(CBT)能够减轻及缓解孕期抑郁程度；传统CBT为治疗师和患者在特定治疗室内进行。计算机化CBT(CCBT)是一种新兴的心理治疗模式，采用人机互动模式，通过移动终端进行操作，使CBT易获得且方便易行，为传统CBT获得困难者提供了可能性；抑郁障碍患者对CCBT的态度较为积极[3]。国外研究[4]表明，CCBT能够减轻孕期重度抑郁障碍的症状；国内首个中文版CCBT网络平台于2016年上线开放[5]，是对普通人群的心理治疗。经本院伦理委员会批准，本研究采用CCBT对孕早期抑郁障碍患者进行干预，探讨其有效性。

1 对象和方法

1.1 对象

病例来源为2019年6月至2020年6月在南京市妇幼保健医院孕期保健门诊建卡就诊的孕早期女性。纳入标准：①年龄≥18岁且孕≤12周；②经爱丁堡产后抑郁量表中文版(EPDS)得分≥13分，为孕期及产后有抑郁障碍可能[6-8]；③无认知障碍及精神药物治疗史，能够熟练使用电脑、手机或平板电脑等电子设备，④签订知情同意书，自愿参加本研究者。排除标准：①孕期合并其他可能导致精神障碍的躯体疾病，如贫血、甲状腺功能异常、糖尿病、肾上腺皮质功能异常、系统性红斑狼疮、颅内感染、癫痫、肿瘤等；②物质使用所致精神障碍；③同时参与其他临床试验者；④研究者认为不适合入组的患者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采用自制的一般信息调查表，收集入组者人口学资料，包括年龄、学历、居住情况、年收入[9]、是否意外怀孕。

1.2.2 干预方法 CCBT组：由专科医师指导患者登录CCBT专业治疗网站(https：//www.psy.com.cn/therapy/login.aspx)；患者在医生指导下每天登录网站，完成当天的CCBT作业；医师定期微信、电话随访，并与患者家属建立联系，共同督促患者完成全部CCBT。对照组：由专科医生通过电话、微信等方式对患者进行孕产期抑郁障碍相关知识科普介绍及健康宣教[10]，每周2次。两组治疗周期同为30 d。

1.2.3 随访及临床评估 入组者分别在入组时、孕24周及产后42 d进行临床评估。采用EPDS评估是否具有抑郁症状；16项抑郁症快速自评量表(QIDS-SR16)评定抑郁严重程度[11-12]；简明幸福与生活质量满意度问卷(Q-LES-Q-SF)评估社会功能[13]。随访期间，若患者如出现症状无缓解或加重(EPDS评分无改善或最后一题不是0分)，则建议孕妇至精神科就诊，同时该患者被视为治疗无效病例。

1.2.4 临床评价指标 主要结局指标：①孕早期抑郁干预有效率：孕24周复测EPDS评分<13分视为有效；②产后抑郁发生率：产后42 d EPDS≥13分视为发生产后抑郁。次要结局指标：①孕24周EPDS、QIDS-SR16、Q-LES-Q-SF评分；②在孕24周建议转诊至精神科的比例。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

共纳入60例孕早期抑郁患者，随机分为CCBT组(30例)和对照组(30例)，随访至产后42 d时，CCBT组脱落3例，对照脱落2例。两组年龄(<35岁、≥35岁)、居住情况(夫妻共居、夫妻父母共居、独居)、学历(研究生及以上、本科、本科以下)、家庭人均年收入(<36 471元、36 471～70 640元、>70 640元)及是否意外怀孕等基本信息比较差异无统计学意义(χ2=0.131，P=0.718；χ2=1.922，P=0.383；Z=-0.025，P=0.980；Z=-0.998，P=0.318；χ2=0.635，P=0.426)；基线期两组EPDS、QIDS-SR16及Q-LES-Q-SF评分差异无统计学意义(z=-1.500，P=0.134；t=0.540，P=0.591；t=-0.925，P=0.359)。

2.2 两组孕期抑郁治疗有效率比较

孕24周随访时，CCBT组治疗有效率明显高于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组孕期抑郁治疗有效率比较(例数，%)

2.3 两组产后抑郁发生率比较

产后42 d随访，CCBT组产后抑郁障碍发生率明显低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组产后抑郁障碍发生率比较(例数，%)

2.4 两组治疗前及孕24周临床量表评分比较

治疗前两组EPDS、QIDS-SR16、Q-LES-Q-SF评分比较差异无统计学意义；孕24周时，CCBT组EPDS、QIDS-SR16评分较入组时明显降低，且明显低于对照组(P均<0.01)；对照组EPDS、QIDS-SR16评分与入组时比较差异无统计学意义；两组Q-LES-Q-SF评分与基线比较差异无统计学意义。见表3，见表4。

表3 两组治疗前及孕24周EPDS、QIDS-SR16、Q-LES-Q-SF评分比较

表4 两组治疗前及孕24周EPDS、QIDS-SR16、Q-LES-Q-SF评分比较

2.5 两组建议转诊精神科比率比较

孕24周随访时，CCBT组2例、对照组13例患者被建议转诊至精神科就诊，组间比较差异有统计学意义；但所有患者均拒绝接受此建议。见表5。

表5 孕24周两组患者建议转诊率比较(例数，%)

3 讨论

孕期易发生抑郁、焦虑等情绪问题[1]。CBT治疗抑郁症是基于社会学习理论、通过结构化心理教育治疗而达到抗抑郁疗效。研究[9]显示CBT能够双向动态平衡调节抑郁症患者的脑功能，使其趋于正常化。孕妇往往行动不便、缺乏时间，CCBT将计算机程序和CBT结合，减轻了上述因素的影响。已有研究[14-16]显示计算机化心理治疗对特定人群抑郁症治疗有效，如：行动不便、回避治疗、缺少时间、抵触面诊或倾向于自我管理等。Kim等[4]报道80%孕期重度抑郁障碍患者CCBT有效，60%患者CCBT后抑郁症状减轻，不同严重程度的抑郁患者的量表减分率无明显差异。目前国内缺乏CCBT干预孕早期抑郁相关数据，本研究显示，CCBT干预后患者抑郁症状改善明显好于对照组，产后抑郁发病率和建议转诊率均明显低于对照组。

本研究显示，两组患者间及干预后Q-LES-Q-SF评分无明显差异；可能因为Q-LES-Q-SF属于综合性社会功能评定量表[10]，而女性在孕产期社会功能可能受多种因素影响，如孕周变化、妊娠反应程度、分娩过程及产后照顾婴儿等，未来需要进一步制定能够准确评价孕产妇社会功能的量表。

本研究结果初步证明CCBT对孕早期有抑郁症状的孕妇干预的有效性，为孕早期抑郁障碍患者的治疗提供了新思路。由于样本量偏小，本研究未能对年龄、职业、文化程度及抑郁严重程度进行分层分析，需要更大样本量的随机双盲试验以进一步探索治疗的有效性及治疗依从性。