不同波宽刺激下无抽搐电休克治疗抑郁症疗效及对心脏节律性的影响

李艳茹，姜玮，赵希希，刘子军，任艳萍

抑郁症是全球第四大高致残性疾病[1]，自杀风险率约为15%[1]。国内抑郁症年患病率为3.59%[2]，是重要的公共卫生问题。无抽搐电休克治疗(modified electroconvulsive therapy,MECT)是伴有精神病症状或自杀观念的抑郁症患者首选治疗方案之一[3]。研究显示MECT死亡率仅为0.0021%，最严重的不良反应是心血管反应，尤其是心脏节律性异常，心肌缺血甚至梗塞等[4]。由于重度抑郁症患者存在自主神经系统活动紊乱，心律不齐和心脏猝死的风险可能会增加[5]，因此抑郁症患者MECT术后心脏安全性问题需要关注。

近年来学者围绕MECT治疗参数包括刺激波宽、频率、刺激时间等对疗效及不良反应的影响进行研究，发现不同刺激模式对抑郁疗效及认知功能影响不同[6]，但对术后心脏安全性的影响未见报道。本研究旨在探讨不同刺激模式对抑郁症疗效和心脏节律性的影响，以期为临床治疗提供指导。

1 对象和方法

本研究获首都医科大学附属北京安定医院伦理委员会批准。患者或家属均签署知情同意书。

采用随机数字表法，将入组的120例患者随机分为DGX模式组和Low 0.5模式组，每组各60例。DGX模式组：男26例，女34例；年龄20～57岁，平均(38.28±10.81)岁；入组时HAMD-17评分(26.83±3.04)分。Low 0.5模式组：男28例，女32例；年龄20～59岁，平均(37.80±10.39)岁；入组时HAMD-17评分(26.30±4.03)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 MECT治疗过程：静脉注射阿托品0.5 mg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，患者意识丧失后静脉注射琥珀胆碱0.5 mg/kg(男性)或0.4 mg/kg(女性)，肌肉松弛后给予双额叶电极刺激。治疗中持续正压给氧，血氧饱和度保持95%以上。采用多功能监护仪监测心电，自注射麻醉药起至抽搐发作结束后10 min，观察患者心律失常情况，包括窦性心动过缓、窦性心律不齐、期前收缩。若正常则结束心电监护，若出现异常则持续观察并予以处理。待自主呼吸恢复后转往观察室继续低流量吸氧20 min，待意识恢复、生命体征平稳30 min无异常后送回病房。MECT治疗6次，前3次连续每日1次，后3次隔日1次。

MECT治疗参数设定及资料采集：采用醒脉通Ⅳ型ECT多功能治疗仪(美国SOMATICS 公司)治疗。Low 0.5模式组波宽为0.5 ms，DGX模式组为1.0 ms，均为单脉冲方波刺激，电流强度为910 mA，刺激能量为患者年龄×60%。治疗部位为双额叶。研究者或护士根据MECT仪上的数据记录刺激时间，根据患者抽搐发作情况记录抽搐发作时间。

临床评估：基线、3次治疗、6次治疗结束时进行HAMD-17评定。评估由经过培训的精神科主治医师或以上职称人员完成。减分率：(基线HAMD-17评分-治疗后HAMD-17评分)/基线HAMD-17评分×100%。

统计使用SPSS 19.0统计软件包。年龄、HAMD-17评分、HAMD-17减分率及刺激时间、抽搐发作时间等计量资料比较采用独立样本t检验，性别等计数资料比较采用χ2检验。采用双尾(two-tailed)检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同波宽组MECT治疗抑郁症疗效比较 3次治疗后，Low 0.5模式组HAMD-17减分率明显高于DGX模式组(P=0.044)；6次治疗后两组减分率差异无显著性。见表1。

表1 两组HAMD-17评分及减分率比较

2.2 不同波宽组MECT治疗抑郁症抽搐时间和刺激时间比较 Low 0.5模式组首次治疗抽搐发作时间明显长于DGX模式组(P=0.038)。第2、3、4、5、6次发作时间及总发作时间两组差异无统计学意义。Low 0.5模式组刺激时间明显长于DGX模式组(P<0.01)。见表2。

表2 两组抽搐发作时间和刺激时间比较

2.3 不同波宽组MECT治疗抑郁症心律失常发生率比较 Low0.5模式组心律失常发生率高于DGX模式组(P=0.007)。见表3。

表3 两组出现心律失常发生情况比较(例数)

2.4 抽搐发作时间、刺激时间与心律失常的相关性 首次抽搐发作时间与心律失常发生无相关性(r=-0.086,P=0.351)；刺激时间与心律失常发生存在正相关(r=0.212,P=0.020)。

3 讨论

本研究发现Low 0.5模式较DGX模式起效快，治疗3次后HAMD-17减分率明显高于DGX模式组。Low 0.5模式治疗抑郁症时首次抽搐发作时间更长，提示0.5毫秒脉宽更容易诱导癫痫发作，可能原因为神经元去极化时间为0.1到0.2毫秒，Low 0.5模式即可使每次刺激引起反应[7]，这也进一步解释了Low 0.5模式起效更快的原因。也有研究认为波宽对抽搐发作时间没有影响[8]，原因可能与被试差异有关，该研究中被试为7名男性和17名女性，年龄19～74岁，平均(50.0±15.0)岁；其次，该研究选择不对称额颞叶放置电极(一个刺激电极放置在右侧太阳穴上，另一电极放置在左眼上方的前额上)，本研究为标准电极安放；最后，该研究麻醉药为巴比妥，而不同麻醉药物对抽搐发作有影响[9]。这些因素可能是导致研究结果不一致的原因。

本研究发现Low 0.5模式组心律失常发生率高于DGX模式组。既往研究提示，当电流施加到大脑时会产生急性心血管反应，这种交感神经介导的血流动力学改变与心律不齐的产生有关[10-11]。MECT亦可引起广泛副交感神经兴奋，导致10～15 s的心动过缓，随后交感神经反射性兴奋，诱发更长时间的心动过速和高血压[12-13]。本研究发现Low 0.5模式组中窦性心动过缓发生率明显高于DGX模式组，提示Low 0.5模式诱发更广泛的副交感神经兴奋。

本研究不足之处在于未对抗抑郁药进行控制，文献提示抗抑郁药可能会对抽搐发作时间及心律产生影响[14]。未来可选择首发未用药患者进行单一MECT治疗，结合心脏影像学技术观察术中及术后心脏功能变化情况，深入探讨MECT对心脏及血液动力学的影响。

本研究从波宽角度探讨了MECT对抑郁症疗效及心脏节律的影响，发现Low 0.5模式起效快，但心律失常发生率高，且心律失常的发生与刺激时间有关。建议在临床治疗中，如果患者本身有心律失常及术后可能出现心律失常的危险，不建议选用短波宽刺激模式。