全髋置换联合应用氨甲环酸是否放置引流比较△

吴铭杰，吴家昌，桑宏勋，张晓强，李 盛，罗志平，李 亮，李佩佳

（南方医院大学深圳医院骨科中心，广东深圳 518101）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是一个成熟规范化手术，目的是缓解疼痛、矫正畸形、改善关节活动度、恢复功能、提高生活质量，主要治疗晚期股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折、晚期原发或继发性髋关节骨关节炎等疾病。但因髋关节置换是大手术，手术激活纤溶亢进系统，使髋关节置换围手术期大量失血，为了减少血肿，充分引流，预防感染，降低并发症，髋关节置换术后放置引流已成为常规，但有研究指出引流并不能减少血肿，反而会增加出血量及感染率［1，2］，因此髋关节置换术后是否放置引流存在很大的争议。

氨甲环酸（tranexamic acid,TXA）与纤溶酶原的赖氨酸具有高亲和性，可封闭纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用。随着对抗纤溶系统的深入研究，特别是TXA在关节置换手术的应用日益成熟，文献研究证明联合应用TXA比局部应用更有效降低围手术期失血量，且不增加血栓风险［3～5］，但联合应用TXA在髋关节置换中不放置引流管的文献不多。为了评估联合应用TXA在初次单侧全髋人工关节置换术后不放置引流的安全性，设计了一个前瞻性随机对照试验，对比研究2016年12月—2020年12月行单侧初次全髋关节置换的患者142例，比较围手术期出血量及有效性指标。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）单侧初次髋关节置换者；（2）术前凝血功能、血红蛋白、红细胞比容均正常者；（3）生命体征稳定，无其他严重合并症及手术禁忌者；（4）既往无髋关节手术史。

排除标准：（1）既往因心脑血管疾病，近期或正在使用抗血小板药物者；（2）对TXA药物过敏者；（3）血液系统疾病或者血红蛋白含量＜90 g/L者；（4）周围血管病、肿瘤或慢性肝病者；（5）术中假体周围发生骨折者；（6）术后失访的患者。

1.2 一般资料

此为前瞻对照研究，2016年12月—2020年12月，在南方医科大学深圳医院骨科拟行单侧初次全髋关节置换的患者142例，采用随机数字表法分为两组。其中，71例静脉联合局部应用TXA，不放置引流管（无引流组）；71例静脉联合局部应用TXA，并放置引流管（引流组）。两组术前一般资料见表1，两组在性别、年龄、体重指数（body mass index,BMI）、病因、病程、术前血红蛋白、红细胞压积、活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获南方医科大学深圳医院伦理委员会批准（NYSZYYEC20210006），所有患者均知情同意并签订手术知情同意书。

1.3 手术与处理方法

入院后开始超前镇痛，完善术前常规检查。术前30 min静滴头孢唑林1 g预防感染，青霉素过敏者予克林霉素0.6 g静滴。

采用全身麻醉，患者侧卧位取后外侧入路，股骨颈截骨，取出股骨头，磨锉髋臼，股骨扩髓髓腔锉开路，安装生物型髋臼杯及股骨柄假体（LINK公司）。术中充分止血，脉压冲洗器彻底冲洗，重建外旋肌群，缝合股方肌及阔筋膜张肌。引流组关节腔放置引流管充分引流。

无引流组：切皮前10 min静滴TXA 1 g；术毕缝合阔筋膜张肌后关节腔注射TXA 3 g，不放置引流；术后6 h再次静滴TXA 1 g。

引流组：放置引流，缝合阔筋膜张肌后再沿引流管打入TXA 3 g，并夹毕引流管，术后6 h打开引流管引流。

两组患者术后6 h开始口服利伐沙班片10 mg抗凝，术后应用预防感染药物24 h，根据炎症指标及伤口红肿渗出情况，决定是否延长使用抗生素或升级使用抗生素。引流组引流管放置24～48 h后拔除，拔管后复查X线片。

术后第3 d复查血常规，根据中国卫生部提供的围手术期输血指南，若血红蛋白水平＜70 g/L，则给予输血。若血红蛋白70～90 g/L，但急性贫血的临床症状明显，如全身过度虚弱、心动过速、头晕、血压下降，慎重决定是否输血。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术后首次下地时间和住院时间。失血指标，包括术中出血量，即引流瓶的液体总量-术中冲洗液总量+纱布增加的净重，以及术后引流量；并计算总失血量［6］和隐性失血量；记录输血情况。记录并发症发生情况，如切口感染、脱位、深静脉血栓形成、肺栓塞。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和Harris评分评价临床效果。

术前和术后第3 d行血液检验，包括凝血功能、血红蛋白、红细胞压积。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。两组计数资料比较采用x2检验。检验水准α取双侧，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

两组患者均顺利手术，术中无呕吐、过敏、低血压等并发症。临床资料见表1，两组手术时间、手术切口长度比较差异无统计学意义（P＞0.05)；无引流组术后下地时间显著早于引流组（P＜0.05），无引流组住院时间显著短于引流组（P＜0.05）。

表1 两组患者术前一般资料与比较

血液丢失方面，无引流组术中出血量、隐性出血量和总失血量均显著少于引流组（P＜0.05）。输血率无引流组为2.81%，而引流组为14.08%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

并发症方面，无引流组1例患者切口远端脂肪液化，2例切口浅表感染，经积极换药后切口愈合；并发症发生率3/71（4.23%）。引流组术后出现1例髋关节脱位，经手法复位后未再脱位；2例患者切口远端脂肪液化，1例切口浅表感染，经换药处理均愈合；并发症发生率4/71（5.63%）。两组并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。术前、术后行双下肢动静脉血管彩超，均未发现深静脉血栓形成。

两组患者随访 18～26个月，平均（22.55±11.71）个月。随访过程中无疼痛加剧或功能障碍加重者，无需再次手术翻修者。末次随访时两组间的VAS评分和Harris评分的差异均无统计学意义 （P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2 血液检验结果

两组患者血液检验结果见表3。与术前相比，术后3 d两组患者血红蛋白、红细胞压积、纤维蛋白原和D-二聚体显著降低（P＜0.05），而活化部分凝血酶原时间和凝血酶原时间显著延长（P＜0.05）。术前两组间血红蛋白、红细胞压积、活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和D-二聚体的差异均无统计学意义（P＞0.05），但是，术后3 d，无引流组血红蛋白、红细胞压积显著优于引流组（P＜0.05），而两组在活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和D-二聚体的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

全髋关节置换术出血量多，异体输血率高。有研究显示，全髋关节置换总失血量可达700～2 000 ml，输血率为16%～37%［7，8］。全髋关节置换术除显性失血外，围手术期激活的纤溶反应引起的隐性失血也不容忽视，约占围术期总失血量的60%［9］。TXA具有抗纤溶作用，其作用机制为竞争纤溶酶原上的赖氨酸结合位点，减少纤维蛋白的分解，抑制纤溶酶活性，发挥止血效果，且不增加静脉血栓形成的风险，有文献报道，TXA能有效减少围手术期约34%的失血量，从而广泛应用于外科手术中［10］。

表3 两组血液检验结果（±s）与比较

表3 两组血液检验结果（±s）与比较

指标无引流组（n=7 1）引流组（n=7 1）P值0.1 4 3 0.0 0 2 1 3 1.2 0±8.7 0 1 0 3.7 3±1 3.9 0＜0.0 0 1 1 3 3.8 3±1 2.2 9 9 6.3 8±1 3.9 3＜0.0 0 1 0.2 1 6＜0.0 0 1 3 8.4 4±3.1 7 3 0.8 4±4.1 4＜0.0 0 1 3 9.2 1±4.1 3 2 8.1 6±4.1 3＜0.0 0 1 0.7 7 8 0.5 4 8 3 8.2 1±5.2 4 4 1.8 1±5.7 7＜0.0 0 1 3 8.4 5±4.7 2 4 2.3 9±5.7 9＜0.0 0 1 0.5 1 7 0.8 8 0 1 3.2 4±0.7 9 1 3.5 8±1.4 0 0.0 4 2 1 3.1 4±1.0 7 1 3.6 2±1.5 8 0.0 1 7 0.5 5 0 0.1 4 1 4.0 3±1.0 6 3.6 0±1.1 6 0.0 3 1 4.1 8±1.7 3 3.9 0±1.2 8 0.2 8 8 0.9 8 8 0.2 5 3血红蛋白（g/L）术前术后3 d P值红细胞压积（%）术前术后3 d P值活化部分凝血酶原时间（s）术前术后3 d P值凝血酶原时间（s）术前术后3 d P值纤维蛋白原（g/L）术前术后3 d P值D-二聚体（μ g/m l）术前术后3 d P值5.0 0±5.6 6 2.4 6±1.1 4＜0.0 0 1 4.9 8±6.1 8 2.8 4±2.5 4 0.0 0 6

本研究结果显示，联合应用TXA的患者术中出血量、术后引流量、隐性失血量及总失血量均低于局部应用的，有效减少了围手术期出血量，降低输血率，避免输血引起的相关副作用。同时术后第3 d活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体两组差异无统计学意义，提示联合应用TXA不影响机体凝血功能，不增加静脉血栓栓塞的风险。静滴TXA在全身抗纤容系统中发挥作用，而局部给药在关节腔内提供最大浓度的TXA，减少TXA的吸收，抑制纤维蛋白溶解，促进微血管止血的作用［11］。本研究中联合应用TXA术后第3 d血红蛋白及红细胞压积高于局部应用者，术后失血量比局部应用TXA治疗的患者减少30%，约300 ml。本研究的结果与Yi［12］及孙世伟等［13］结论相符。全髋关节置换纤溶反应高峰期为术后6 h，术后24 h机体开始对亢进的纤溶系统产生抑制作用。TXA在血清中的抗纤溶活性可维持7～8 h，在组织中的抗纤溶活性可达 17 h，给药 24 h后抗纤容作用逐渐消失［14～16］，因此本研究术后6 h再次静滴TXA 1 g，既可以在机体纤溶亢进高峰期发挥抑制纤容作用，又可以维持机体24 h的血浆浓度，有效抑制纤溶亢进，减少机体出血。曹多刚等［17］研究表明，联合用TXA组能够控制和稳定活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间、D－二聚体的升高，降低纤溶亢进，避免静脉血栓形成。本研究中联合应用TXA与局部应用TXA术后第3 d活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间、D－二聚体水平差异虽无统计学意义，但均低于局部应用组，可有效控制出血、抑制纤容活性。

联合应用TXA可增加关节腔压力，对早期出血有填塞作用，对创面内毛细血管起压迫止血效果，减少关节腔内出血。另外随着微创技术的应用以及对髋关节周围解剖结构的掌握，手术时间缩短，软组织损伤减少，术中彻底止血，严密缝合等技术为不放置引流创造了必要条件。

不放置引流有利于患者早期进行功能锻炼，实现快速康复，缩短住院时间。本研究表明无引流组的患者术后首次下地时间早于引流组（P＜0.05），早期功能锻炼可以减少卧床引起的相关并发症。另外无引流组仍有其他优势，如减少了患者担心脱管及拔管的心理负担，避免引流管被缝住的风险；减少了额外创伤，避免引流液倒流；减轻护理工作量和降低患者医疗费用［18，19］。但有些学者认为全髋关节置换术后未放置引流会增加血肿的发生，而血肿会导致切口张力增加，疼痛加重，减少组织灌注，影响切口愈合，为细菌提供理想的培养基，血肿纤维化后影响髋关节活动［20］。但本研究发现无引流组与引流组患者术后VAS评分、髋关节Harris评分以及切口并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），证明了不放置引流不会增加术后疼痛、影响髋关节功能及切口愈合。Widman［21］及 Willet等［22］的研究也表明引流并没有减少血肿形成，反而有利于皮肤微生物沿引流管扩散到关节腔，增加感染风险。

综上所述，在联合应用TXA的情况下，全髋关节置换术后不放置引流安全可行，不但减少围手术期出血量，减低输血率，有利早期功能锻炼，而且不增加深静脉血栓形成的发生率。