浅析“少阳主骨”学说在糖尿病合并骨质疏松中的应用

卢洋 万晓刚

糖尿病合并骨质疏松(diabetic osteoporosis，DOP)，是由糖、蛋白质、脂肪和微量元素水平异常导致的骨矿物质含量降低，骨组织结构破坏、骨脆性增加、易于引发骨折的一种全身性的代谢性骨病[1- 2]。其发病机制尚未完全明确，近年研究表明可能与高血糖毒性、晚期糖基化终产物积聚、微血管病变等有关[3-4]。一些流行病学报告显示，1型和2型糖尿病均与髋部骨折风险的显著增加相关[5]。糖尿病患者患骨质疏松症是非糖尿病患者的4～5倍[6]，且随着糖尿病患者和糖耐量受损人群的不断增加，其发病率将继续增加。其临床危害主要表现为骨质疏松使骨骼变得脆弱而缺少韧性，极易发生骨痛、甚至骨折，由于患者血糖控制欠佳，更增加其骨代谢的紊乱和骨折的发生率[7]。当前西医治疗主要从抑制骨吸收、促进骨生成、促进骨矿化3个方面进行症状缓解[8]，但仍存在临床疗效不确切，患者依从性较差等问题。中医药坚持整体观念与辨证论治相结合，治疗本病具有独特的优势，且不良作用小，值得深入研究。基于《黄帝内经》的记载，笔者认为DOP的发病机理与少阳相关，“少阳主骨”理论可为本病的辨治提供指导。

1 “少阳主骨”理论溯源及内涵

1.1 少阳的内涵

少阳主骨，责在少阳。“少阳”一词，由来已久，古人将阴阳一分为三，少阳、阳明、太阳。少阳为三阳之初始，如日月初生，又称“稚阳”“幼阳”。《说文解字》释之：“东方，东宫，《易》四象之一”，后作为中医术语引入中医的阴阳学说，最早见于《黄帝内经》。《素问·阴阳离合论篇》：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢”，根据少阳在三阳中的作用可知少阳的生理功能在于主枢。“枢，户枢也，门之轴，事物运动的关键”，少阳即为人体阴阳气机升降之门户，气血津液运行的关键。

依据少阳春生之气的属性，少阳特性还体现于肝胆与三焦的生理功能。胆属六腑，又为奇恒之腑，《脾胃论·脾胃虚实传变论》云“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”，所以十一脏皆取决于胆也。“胆者，中正之官，决断出焉”，胆气之强弱体现为性情之勇怯，亦是少阳之气的反映。新校正云：“全元起本胆作骨，元起注云：少阳者肝之表，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气所营”，肝胆互为表里，肝亦为少阳所荣。关于三焦的形质目前尚无统一定论，《难经》“所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳，此外腑也”“五脏俞者，三焦之所行，气之所留止也”，三焦禀少阳升发之气，通行于五脏六腑，为元气升降出入之场所。另一方面，《灵枢·营卫生会》：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉”，《素问·灵兰秘典论篇》“三焦者，决渎之官，水道出焉”，在少阳相火的推动与气化的影响下，三焦通行水谷津液，成为各脏腑间连通的枢纽。

综上所言，少阳的生理特性，在于开阖枢机，升发津气。故此少阳之义，所赅者广，不仅指三阳之枢，还包含胆、三焦、足少阳胆经、手少阳三焦经及肝的藏泻、主筋、升发功能等。

1.2 “少阳主骨”学说溯源

“少阳主骨”首见于《黄帝内经》。《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者，头痛，颌痛……胸、胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛”，此处“节”当指代骨节，所谓“主骨所生病”，意在少阳经所过之地多为全身骨节突出之处。“经脉所过，主治所及”，少阳为病而见于循行之诸节疼痛。“少阳终者，耳聋，百节皆纵”，进而引发一系列筋骨疾患。如《灵枢·根结》载：“少阳为枢……枢折，即骨繇而不安于地。故骨繇者，取之少阳，视有余不足。骨繇者，节缓而不收也。所谓骨繇者，摇故也。”骨繇者，肢体纵缓而摇动不安，为少阳所主，类同现代医学的骨质疏松症、帕金森病等。

后世医家依据“少阳主骨”的说法，衍生出诸多解释。古代医家如杨上善从经脉循行作解，“足少阳脉主骨，络于诸节，故病诸节痛”，强调少阳主骨的病位在全身，而非一处；林亿从肝胆表里作解，新校正：“元起注云：少阳者肝之表，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气之所荣，故言主于骨”；张景岳从胆腑特点作解，《景岳全书》言：“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病。又骨为干，其质刚，胆为中正之官，其气亦刚，胆病则失其刚，故病及于骨，凡惊伤胆者骨必软，即是明证”[9]；顾松园从脏腑作解，认为“胆而主骨病者，乙癸同源也”[10]。现代学者如章波[11]认为少阳胆、少阴肾同有“主骨”“应髓”的功能，肾为生髓之源，胆主髓之功能；周震[12]提出少阳“主骨所生病”为骨关节的痛症，而非骨骼本身的器质性病变，他还认为肝“主筋”在肾与少阳之间发挥着枢纽与过渡的作用；于波[13]探析“少阳主骨”学说，认为其可能与全身性骨骼疾病的关系更密切。基于上述，少阳主骨之义，应是少阳对全身骨骼关节系统的全面影响，而非独指手足少阳经脉循行之处。

2 糖尿病合并骨质疏松与少阳主骨的关系

DOP属现代医学命名，中医无此病名。根据其临床表现，多见于消渴、脾瘅、骨痿、骨痹、骨痛等病证。中医古籍中对本病的病机尚无统一认识，对于DOP与“少阳主骨”的关系也无明确记载，但仍有部分医家从“少阳主骨”角度论治消渴和骨痿，如王鸿度、张丰正等[14]认为足少阳经脉与骨强度有着密切关系，骨病可责之肾，骨痛而易骨折者关乎足少阳，而“少阳主骨”学说中的两个特征，“诸节皆痛”与“骨繇不安于地”皆与骨质疏松症十分吻合；王庆谚[15]也认为少阳与骨质疏松之间存在潜在联系，并主张从“少阳为枢”与“肾主骨”的角度认识骨质疏松的发病机制。

2.1 少阳枢机不利是DOP的关键病理机制

DOP属内分泌代谢性疾病，受激素水平、药物、遗传等诸多因素的影响，其发病与否与机体内环境稳定有着密切关系。中医学认为，“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳平衡可体现为人体的激素水平稳定，能量代谢平衡。正气充盛，阴阳平衡，是维持人体生理机能的基础，阴阳失调，正气虚弱，则易生内邪或感邪而发病。少阳为三阳之枢，司开阖，位于半表半里之间，主表里寒热出入，为一身水火气津运行的道路。少阳转枢正常对阴阳的平衡分布，气机的升降出入，精微物质的输布代谢起着重要作用，是影响正邪关系、发病与否的关键要素之一。少阳枢机不利，气机、寒热、表里、阴阳之平衡难以和调，则易出现各类代谢紊乱。如胰岛素水平的绝对或相对缺乏，调节成骨细胞的增殖和分化的能力下降，成骨细胞功能障碍，可表现为血糖水平升高，骨质减低等代谢异常[16-17]。此外，糖尿病的患病风险也与雌激素分泌相关[18]，而雌激素水平下降可损害体内矿物质稳态，导致骨微观结构和骨强度的恶化。这在绝经期女性中也更加明显[19]。

枢折则门户坏，少阳枢机不利，一身气机皆受牵连。一方面，气不运津，津液生变，精微物质化为水湿痰浊。若浊邪附于筋骨可见骨质破坏变性，浊邪痹阻筋脉可见肢麻或骨痛，浊邪渗入血脉可表现为血糖血脂的水平升高。另一方面，气为血之帅，气机不畅则血行瘀滞，郁于体内，影响水液代谢，积聚日久则损伤筋骨。就病机而论，痰湿瘀浊是标，根本仍在少阳枢机不利，气机升降失常。

2.2 少阳三焦气化失司贯穿DOP发病始终

长期高血糖，可引起体内钙、磷、镁等矿物质的代谢异常[20]。从中医学角度分析，钙、磷、镁等矿物质可看作人体的精微物质，属“精血津液”的范畴。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。精血津液，受少阳之气启发，为三焦主导，水谷所化。而饮食不节，过食肥美为消渴病一大重要病因。饮食不节，中焦失运，脾不散精，可表现为钙、磷、镁等精微物质生成异常，糖、脂代谢失调。中焦患病，精微难以上承，上焦心肺宣敷不及，百脉流注不畅，化为浊瘀。《素问·调经论篇》曰：“血气不和，百病乃变化而生”，痰湿瘀浊类聚，入于血脉则破坏脉道，连累脏腑；停于骨节，则暗害百骸，损伤筋骨。在本病中，浊瘀之邪既是消渴的病理产物，又是破骨因素。现代医学研究发现长期高血糖可使晚期糖基化终产物蓄积，导致骨强度下降[21]；活性氧和晚期糖基化终产物在各种细胞中的增殖、炎症、血栓和纤维化反应，引起微血管的损伤，导致糖尿病并发症的发生[4]；微血管中的血流动力学障碍，也可能影响成骨细胞合成，使骨重建活动减少，DOP的可能性增加[22-23]。消渴后期，下焦藏泻失调，不能升清降浊，精微物质失于固涩随二便丢失，患者可出现视朦、耳鸣、腰膝酸痛、肢摇难立等症，这与老年性的筋骨痿弱，症状相似而病机不同。

万晓刚教授认为消渴病始于中焦，升降失常，谷不化精；盛于上焦，浊毒内生，气血郁滞；终于下焦，由实转虚，因瘀致损[24]。三焦气化失司，反映了DOP的基本病变过程。“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，手足少阳本为一气，两者相互协同[25]。三焦气化有赖少阳之气，为少阳“枢”之关键，故DOP既属三焦为病，自为少阳之病。

2.3 肝为少阳与肾“主骨”之桥梁

乙木肝，甲木胆，肝胆互为表里。《素问·痿论篇》：“宗筋主束骨而利机关也”，筋司运动，协调约束骨骼关节，使筋与骨达到互用平衡[26]。“肝合胆，胆者，筋其应”，肝承少阳“春生”之气，在体合筋。少阳枢机通利，肝气调达，肝血充盛则筋骨强健，活动有力。《四圣心源》云：“消渴者，足厥阴之病也。厥阴风木与少阳相火，相为表里。风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蛰藏。”《灵枢·本藏》：“肝脆则善病消瘅，易伤。肝端正，则和利难伤。”肝主疏泄，协调气机运动，疏泄失常，气滞津停，可发展为消渴。马如风等[7]认为肝气郁结诱发消渴，可导致经筋失于濡养，消渴日久又加重肝虚血弱，后天乏源，使筋骨失养更甚，诱发并加重DOP。也有学者认为糖尿病继发肝脏病变，可导致血脂代谢异常，25-(OH)-D合成降低，活性维生素D减少，使成骨缺少原料，引发骨质疏松[27]。综上所言，肝主筋、主疏泄的功能是“少阳主骨”的间接表达，在消渴与骨痿的发展转变中发挥重要作用。

肾主骨髓，其充在骨，“肾主骨”是骨体生长发育的先天动力。肝作为少阳与肾“主骨”的桥梁，其作用主要体现在骨的后天充养和功用上。肝肾同源，意为精血同源，精血充足，不仅关乎骨之生成，还关乎骨的维持、再生及活动。此处“骨”强调是骨之功能，不仅为骨骼之骨，还应包括肝之筋在内的关节、韧带、骨膜等维系骨节活动的组织[28]。另一方面，消渴日久，多损及下焦肝肾，肝肾亏虚也成为了包括骨痿在内的诸多消渴兼变证的发病基础。可以认为，肾主骨重在先天之充填，少阳主骨偏于后天调养。二者相互协同，共同维系骨代谢之正常。而DOP虽与先天禀赋相关，更与后天养护失调关系密切。

3 以和为期，调畅枢机

《道德经》：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”从广义上说，“和”为天地万物的正常状况。不和则为病。程钟龄《医学心悟》曰：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之义则一，而和之法变化无穷焉。”DOP的发病与机体内分泌代谢紊乱，病理产物蓄积有关，其基本病机在于少阳枢机不利。故本病的治疗应遵循“和法”理论，重在调畅枢机，或畅达脏腑气机，或疏利三焦浊邪，以此达到气血阴阳的协调平衡。

四逆散虽见于《伤寒论》少阴病篇，实为调少阳、厥阴两枢之良方。方中柴胡疏肝解郁，升清阳，运转少阳之枢；枳实行气健脾，通利少阳三焦；芍药敛阴柔肝、柴胡疏肝行气，二药同入肝经，一开一阖，共转厥阴之枢；芍药与甘草相合，酸甘养阴，引阴入阳[29]。四药相配使枢机运转，阴阳顺接，正气强盛而诸证得愈。另一方面，各脏腑的协调，离不开少阳枢机的调畅作用。如肝肾同治之地黄丸，虽多用熟地、山药、山茱萸等滋腻味厚之品，却配以茯苓、泽泻二药，一者取其下行之性，制上行之虚火，使上通下达，气机得畅；二者通利三焦，泻除肾之邪水，补而不滞，使邪去而补药得力[30]。肝木调达，肾气蒸化，脏腑安和则筋骨强健。

三焦失运，浊邪内生，出现气滞、津停、血瘀、痰饮等多种病理变化及代谢产物。故针对不同的病邪，瘀结者行气活血，痰结者理气化痰，湿盛者升清化湿……总以调枢法灵活治之。消渴早期，中焦不运，痰饮为病，治以利枢行气，化痰祛湿。古人云：“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”少阳之主方为小柴胡汤，《伤寒论》第96条方后注中示之：“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”，其中，茯苓渗湿利水，干姜、五味子温化寒饮[31]，使本方在和解少阳枢机之余，又兼化饮逐邪之功，攻补相施，意在调和。消渴晚期，浊瘀夹杂，因瘀致损，宜治以行气化浊，活血祛瘀。唐容川在《血证论》中论及小柴胡汤，谓之“乃达表和里，升清降浊之活剂”，所立去瘀以治血之剂，变裁亦多不离其法[25]，故治宜调畅枢机，辅以丹参、红花、川芎、地龙等和血脉、化血瘀，使气顺而邪有出路，再以甘药善后，培补病损。

上述诸方，从少阳出发，或以扶正，或以祛邪，从不同侧面体现了调枢治法的临床特点，皆可酌情选用于DOP的治疗方案。

4 小结

目前，中西医对糖尿病合并骨质疏松发病机制的认识仍存在诸多争论及难点，而本病潜在威胁较大，应做到早发现、早诊断、早治疗，故深入探究DOP的发病机制和治疗方法十分必要。本文基于《黄帝内经》“少阳主骨”的理论对DOP的病机及治则治法进行了探析，认为少阳失枢是本病的核心病机，进而引发少阳三焦气化失司、以胆肝肾为主的脏腑气机失调等病理变化，并提出以“和法”理论为指导，以调畅枢机为基本治法论治本病，为DOP的中医辨治提供了新的思路。鉴于目前对本病的研究资料尚缺，以“少阳主骨”论治本病仍处于理论阶段，以期未来有更多实验和临床研究验证其具体机制和疗效，使理论应用于实践，发挥更大的价值。