声学结构定量诊断慢性乙型肝炎肝纤维化的价值

张丁丁 张 晨 李贺霞 朱永涛 路 宾 刘广会 安 娜

肝纤维化是慢性肝病的主要特征，约20%~40%的慢性肝病患者最终会发展为肝纤维化［1］。慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者的预后和临床疗效很大程度上取决于肝纤维化的严重程度［2］。肝活检是评估肝纤维化的金标准，但其具有侵入性、重复性差，检查准确性也受到抽样误差影响，评估结果在不同观察者间具有一定差异，故临床应用受限［3］。因此寻找一种无创、可重复的肝纤维化定量评估方法具有重要的临床意义。在所有组织学纤维化评分系统中，分期均以形态学评价为基础，以间隔和结节的形成为主要因素［4］。因此，形态学超声技术可以为肝纤维化评估提供新的、有价值的信息。声学结构量化（acoustic structure quantification，ASQ）技术是通过对获得的超声回波信号进行统计处理来评估肝纤维化程度，可以定量评估肝纤维化引起的形态学改变［5］，是一种极具前景的无创评估肝纤维化的新方法。本研究旨在探讨ASQ诊断CHB肝纤维化的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2019 年8 月至2021 年2 月于我院就诊的CHB患者122例，其中男74例，女48例，年龄28~69岁，平均（39.7±7.5）岁。纳入标准：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》的诊断标准［6］；②均经肝活检或部分肝切除获得病理结果，证实为弥漫性或局灶性肝病；③经血清乙肝病毒（HBV）表面抗原和/或脱氧核糖核酸检测证实HBV 感染。排除标准：①肝脏肿瘤、严重腹水，以及自身免疫性肝炎、药物性肝损伤或代谢性疾病者；②不愿行ASQ 检查者；③严重肥胖者。122例CHB 患者中，体质量指数（BMI）、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、总胆红素、白蛋白、血小板、凝血酶原时间异常者分别有35例、81例、86例、105例、74例、92例、59例、83例、64例。所有患者均于肝活检或手术前完成一般临床资料、血生化及ASQ 检查。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.ASQ 检查：使用东芝Aplio 500 彩色多普勒超声诊断仪，6C1 探头，频率3.7~5.5 MHz。患者取背侧卧位，右臂最大外展，图像深度6 cm，聚焦4 cm。检查时注意避开局灶性病变、大血管或扩张的肝内胆管（直径>2 mm）。屏气时换气器以3 s 的间隔应用于肝脏的同一横切面，使用原始数据记录一系列约21张连续的超声图像，获得红色曲线均数（RA）、红色曲线众数（RM）、蓝色曲线众数（BM）、蓝色曲线标准差（BSD）和红蓝曲线下面积（FD）比值，所有参数均重复测量6 次取平均值。启动ASQ 分析软件，在一张图像上最多绘制4个感兴趣区（ROI），手动设置主要ROI后系统自动设置数百个次要ROI，通过扫描主要ROI 完成分析。基本分析参数定义为C2m，用于测量回波振幅的理论分布与观测分布之间的差异，所有C2m结果均绘制在直方图上，红线表示均匀或扩散的非均匀焦结构，蓝线表示焦的非均匀结构组成。通过软件对肝组织回声信号进行分析。

2.肝脏病理组织学检查：于超声引导下使用18 G活检针对肝右叶行经皮肝活检，活检标本至少包括6个汇管区。穿刺或手术切除部分应保证在ASQ 检测区域内，避开肝内大血管。所有活检标本用福尔马林固定，石蜡包埋，HE 染色，由两名具有10 年以上工作经验的病理医师独立分析，均不知患者临床及ASQ 检测结果，若最终结果有分歧，两者协商达成一致。采用METAVIR 评分［7］对肝纤维化病理组织学分期进行评价：F0 期，无纤维化；F1 期，门脉纤维化，无间隔；F2 期，门脉纤维化伴少量间隔；F3期，桥接纤维化伴多间隔；F4期，肝硬化。

三、统计学处理

结 果

一、病理组织学检查结果

肝纤维化病理组织学分期结果显示，122 例CHB患者中 F0 期 6 例，F1 期 14 例，F2 期 38 例，F3 期 22 例，F4 期42例。由于F0期患者例数少，故将F0期和F1期患者合并分析。

二、ASQ检查结果

不同肝纤维化病理组织学分期CHB患者RA、RM、BM 和FD 比值比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；BSD比较差异无统计学意义。见图1和表1。

表1 不同肝纤维化病理组织学分期ASQ参数比较（）

表1 不同肝纤维化病理组织学分期ASQ参数比较（）

RA：红色曲线均数；RM：红色曲线众数；BM：蓝色曲线众数；BSD：蓝色曲线标准差；FD：红蓝曲线下面积

FD比值0.23±0.07 0.31±0.09 0.50±0.11 0.74±0.12 37.629 0.000分期F0~F1期F2期F3期F4期F值P值RA 116.03±4.38 118.01±4.25 122.64±5.03 125.99±4.86 12.064 0.005 RM 110.53±4.16 113.64±4.20 121.53±5.67 124.47±5.03 11.063 0.010 BM 126.03±6.94 129.65±7.24 134.62±7.64 139.06±7.62 10.348 0.015 BSD 32.11±9.56 36.04±11.07 33.59±10.23 34.96±11.06 2.128 0.103

图1 肝纤维化各病理组织学分期ASQ检查图（矩形区域为感兴趣区，ASQ参数分析结果以C2m直方图得出）

三、相关性分析

Spearman 相关性分析显示，肝纤维化病理组织学分期与 FD 比值呈正相关（r=0.71，P=0.000），与 RA、RM、BM 无相关性（r=0.126、0.143、0.162，P=0.172、0.094、0.072）。

四、ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，FD比值预测肝纤维化病理组织学分期≥F2期、≥F3期、F4期的截断值分别为0.27、0.36、0.59，AUC分别为0.796、0.805、0.832。见表2和图2。

图2 FD比值预测肝纤维化病理组织学分期的ROC曲线图

表2 FD比值预测肝纤维化病理组织学分期的效能

五、Logistic回归分析

建立非条件Logistic回归模型，以肝纤维化病理组织学分期为因变量，FD 比值为自变量。回归结果显示：FD 比值是肝纤维化病理组织学分期的独立危险因素（β=1.562，OR=7.381，95% 可 信 区 间4.097~11.053，P=0.000）。

讨 论

肝纤维化是CHB 患者进展至肝硬化的必经过程，是肝脏纤维结缔组织过度沉积，临床发现部分肝纤维化存在可逆性［8］，因此早期发现CHB 患者肝纤维化并准确评估其严重程度是把握治疗时机、控制病情进展的关键。但多数CHB 患者肝纤维化甚至肝硬化无明显特异性，体征及实验室检查指标均可能无异常，如未行肝脏组织病理活检则容易漏诊［9］。超声引导下肝穿刺活检或部分肝切除活检诊断肝纤维化不仅有创，且无法动态观察、不能及时随诊复查，具有局限性。超声检查操作简单、可动态观察、具有无创性和可重复性，已发展了较多新技术，ASQ 是一种新兴的评估肝纤维化的方法，能提供肝脏的实时图像，测量ROI 大小及调整位置，以避免病灶、大血管和运动伪影，其作为形态学超声技术，较瞬时弹性成像更具优势，检查结果更客观，降低了操作者依赖性，可用于CHB患者肝纤维分期的诊断［5，10］。

本研究结果显示，不同肝纤维化病理组织学分期CHB 患者RA、RM、BM 和FD比较差异均有统计学意义（均P<0.05），BSD 比较差异无统计学意义。分析原因可能是CHB 患者肝细胞内大量胶原纤维沉积致肝组织纤维化，从而导致肝细胞的声学物理结构基础发生变化。相关性分析结果显示，肝纤维化病理组织学分期与 FD 比值呈正相关（r=0.71，P=0.000），而与 RA、RM、BM均无相关性。表明FD比值可以准确评估肝纤维化的严重程度，有助于预测肝纤维化病理组织学分期。与研究［11］结论一致。ROC 曲线分析显示，FD 比值预测肝纤维化病理组织学分期≥F2 期、≥F3 期、F4 期的 AUC 分别为 0.796、0.805、0.832，具有较高的诊断价值。Zhang 等［11］研究显示FD 比值预测肝纤维化分期≥F1 期、≥F2 期、≥F3 期、F4 期的 AUC 分别为 0.91、0.92、0.91、0.93，姚莉等［12］研究显示，ASQ 与瞬时弹性成像诊断肝纤维化病理分期≥F2 期、F4 期的AUC 分别为 0.705 与 0.817、0.709 与 0.920，差异均无统计学意义。表明ASQ 对肝纤维化病理组织学分期的评估效能与瞬时弹性成像相似，具有较好的应用前景。

在CHB 患者的治疗中，肝纤维化标志着肝病进展的开始，提示患者应接受抗病毒治疗。本研究结果显示，FD比值预测肝纤维化病理组织学分期≥F2期、≥F3期、F4 期的截断值分别为0.27、0.36、0.59，提示对于FD 比值>0.27 的CHB 患者应密切随访并接受临床治疗，而FD 比值>0.59 的患者则很可能已经发展为肝硬化，应密切监测并发症。FD 比值低的患者可能有轻微或无肝纤维化，此类患者则可以避免进行不必要的肝脏活检。

本研究的局限性：①未行ASQ 与瞬时弹性成像的对比研究；②本研究F0 期患者病例数较少，故将F0 期和F1 期患者一并分析，可能产生选择偏倚；③未体现ASQ 预测肝纤维化及其病理组织学分期的重复性和再现性；④由于纳入患者BMI 不同，可能导致低估了脂肪变性对FD 比值变化的影响，脂肪变性和肝纤维化对FD 比值的反向作用可能导致对FD 比值评估肝纤维化转化的过高估计。今后应针对上述不足进一步研究。

综上所述，ASQ参数中FD比值可较准确地评估肝纤维化的严重程度，是预测肝纤维化病理组织学分期的一项有效指标。