PDCA循环应用于信息化临床路径的效果评价与分析

范 丽 张永红 王 楠 汤 鸿 蒙加强 程思雨

宁夏回族自治区人民医院 宁夏银川 750001

宁夏某三甲医院自2017年启动迎评工作以来，始终围绕“以评促改、以评促建、评建结合、重在内涵”的十六字核心方针，强调运用PDCA循环管理持续改进医疗工作，医院成立了院科两级医疗质量持续改进小组，将医疗核心制度落实、病历书写、临床路径与单病种管理等纳入到运用PDCA循环管理持续改进医疗质量工作中，现就将运用PDCA循环管理临床路径实施前后的影响效果报告如下。

1 PDCA循环在临床路径管理中的应用

2017年底自宁夏地区推进实施按病种收付费工作后，该院于2018年全面推进了信息化临床路径管理工作。由医务处牵头全面落实，按照PDCA管理工具四个阶段八个步骤[1-2]分步执行。

1.1 制定计划“P阶段”

成立了CQI小组，组织小组成员对医院未开展信息化临床路径问题运用鱼骨头进行根因分析[3]。根据二八法则确定“未建立组织架构、缺乏考核机制、路径表单制作不规范、信息化临床路径系统使用不规范”为重点整改问题。

1.2 实施阶段“D阶段”

针对重点问题，医院首先构建组织管理体系。由医院层面出台下发了临床路径管理实施机制的相关文件，并创立了医院临床路径管理委员会、临床路径实施小组及临床路径指导评价小组。其次，实施病种的选择和修订。由病案室统计医院历年学科排名前5的病种作为执行路径的病种，由科室上报各学科前5个病种的诊治路径，医务处收集后组织医院各临床医技科室对路径表单优化瘦身，规范诊治路径，严格控制合理用药、合理检查，明确住院时间限值，并将完善的临床路径表单植入医生工作站，对开展科室入径、退出的标准培训[4-5]。最后，完善考核反馈机制。由医务处牵头管理，每月统计各科室的临床路径入径情况并反馈到科室，同时上报至质控办开展临床路径月度绩效考核。各临床科室设立一名专管员负责临床路径科内实施意见和问题反馈，衔接沟通管理委员会和实施小组之间的日常工作[6]。

1.3 实施的效果检查与评价“C阶段”

通过病案信息系统，采集实施PDCA循环方法实施前(2016年)与实施后(2019年)的临床诊疗质量指标、工作效率指标及临床路径相关指标。采用SPSS 17.0软件系统进行统计学分析及描述。对反应诊疗质量和医疗效率的7个变量进行描述性和相关性统计分析，对实施前后反应临床路径入径及完成情况的指标进行卡方检验，并对实施前后住院次均费用、药品次均费用、住院药占比、平均住院日、术前住院时间，患者满意度评分进行统计学分析[7]。

1.4 总结巩固阶段“A阶段”

对实施临床路径前后指标进行分析，总结实施前后对路径入径指标、诊疗质量、医疗效率指标、患者满意度进行总结[8]。

2 应用的效果评价

2.1 临床路径入径质量相关指标变化情况

实施后较实施前临床路径入径率由实施前纸质入组率的68.04%提升至信息化端口统计的85.47%，入组率指标较应用前纸质统计更加真实客观，完成率指标由科室上报85.50%的提升至端口质控的95.3%、吻合度较实施前提升15.38%，按信息化医嘱路径质控率明显提升，且均已达到医院等级评审对入径率及完成率的要求，见表1。

表1 临床路径入径及完成情况前后比较 (%)

2.2 应用PDCA管理临床路径后疾病诊断符合率变化情况

从诊疗质量来看，实施后门诊诊断与出院患者诊断符合比率、入院诊断与出院诊断符合率、术前诊断与术后诊断符合率、临床诊断与病理诊断符合率、3日确诊率，各指标均有改善和提升，差异有统计学意义。将临床路径入径率与诊疗质量各指标做相关分析，其中门诊诊断与出院患者诊断符合比率、入院诊断与出院诊断符合率相关系数为0.998，具有较强的相关性。因此，剔除门诊诊断与出院患者诊断符合比率变量，除此以外，结果显示，剩余四项诊疗质量指标对入径率影响均呈正向相关关系，且所有变量的相关关系均有统计学意义，见表2、表3。

表2 实施前后各指标的变化情况 (%)

表3 各指标与临床路径入径率的相关分析

2.3 应用PDCA管理临床路径后医疗质量指标变化情况

实施PDCA循环管理临床路径后各医疗效率指标和患者满意度评分情况见表4。除住院药收比、术前住院时间实施前后P>0.05，差异无统计学意义，其它效率指标和患者满意度评分差异均有统计学意义。实施优化路径管理后规范了诊疗路径方案，缩短了平均住院日及次均费用，患者满意度明显提升。

表4 实施前后各观察指标的变化情况

3 讨论

3.1 实施PDCA循环管理方法后对临床路径的影响

PDCA循环管理是一项“头脑风暴、全员参与、重在内涵、持续改进”的管理工具，医院CQI小组按照PDCA的四个阶段推进临床路径工作。将临床路径入径纳入单项绩效奖后，科室由被动转主动推进入径病种，入径率、完成率和入径病种显著提升。通过规范路径标准，运用信息化管控临床路径后，医嘱吻合度明显提升。实施PDCA循环管理方法后对临床路径各相关指标均有促进作用。

3.2 运用PDCA循环管理临床路径后与诊疗质量的关系

各种诊断符合率与临床路径入径率呈正相关，诊断符合率的提升有利于路径的入径，同时临床路径的高入径率要求有较高的诊断符合率，两者相互促进、相互影响，PDCA循环管理反应到具体的医疗工作中，就是要求临床、医技科室的诊断准确、诊疗有效。在本研究结果中，科室术前术后及检查前后诊断符合率的提升，使患者迅速进入临床路径入径表单计划，按路径规范完成治疗，有利于患者规范化诊疗、提高诊疗流程。

3.3 运用PDCA循环管理临床路径对医疗效率的影响

与平均住院日及术前住院时间的关系,通过运用PDCA循环管理临床路径，纠正科室在实施临床路径中的薄弱环节及存在的问题，如通过对入径路径的培训、对入径表单的规范、电脑系统的提示等，使服务流程进一步优化，整体提高了医务人员的技术水平及服务意识，疗效提高，并发症减少，降低了患者术前等待时间，缩短了术后恢复时间，减少了无价值的住院时间，降低了平均住院日，使得医疗资源得到了合理使用[9]。同时，通过运用PDCA循环管理临床路径，规范了医务人员的医疗行为，杜绝了乱检查、乱开药的现象发生，科学的临床路径管理，可以保障医疗质量，促使合理收费的实现。

3.4 运用PDCA循环管理临床路径对患者满意度的影响

完善的临床路径管理模式，不仅可以降低平均住院日、降低次均费用，还可以促进医患沟通[10-11]，路径表单详细地列出了医护人员对患者入径后的治疗工作计划，要求患者按部就班严格执行，如临床路径患者知情同意书的使用，使患者知道治疗的大概时间、花费、效果以及如何配合治疗等，增加了医务人员的服务意识，加强了医患沟通，满足了患者的知情权，有利于患者的积极配合，保证了治疗的顺利开展，增加了患者满意度[12]。

4 结论

运用PDCA循环管理临床路径，通过查找问题、对策实施、效果巩固实现了标准化管控，既能反映诊疗质量、工作效率，提升患者满意度，同时，通过优化诊疗流程，规范诊疗行为，提高了工作效率，促进了医患沟通，实现了合理收费，提高了医疗质量[4]。