基于PDCA循环的临床合理用药质控模式构建与应用

陈婉莹 徐 刚 章浩然 栾家杰 姚阿玲 潘雅洁

皖南医学院弋矶山医院 安徽芜湖 241000

随着医疗行业的快速发展以及人类疾病的多样性和复杂性，如何安全、经济、有效、合理地用药成为人们关注的重点。国家、地方各级卫生行政部门就降低医药费用过快增长、提高合理用药水平等实施了一系列举措，如取消药品加成[1]、“4+7”带量采购[2]、疾病诊断相关分组(DRG)支付[3]、按病种分值付费(DIP)[4]等，同时针对医院抗菌药物、辅助药物、中药注射剂等重点监控药品也提出了明确要求[5]。PDCA循环是美国质量管理专家戴明提出的一种程序化、标准化和科学化的质量管理循环体系，包括计划(plan)、实施(do)、检查(check)和处理(action)4个阶段[6-7]。目前PDCA已被广泛运用于医院管理的各个方面，如医院感染管理、护理质量管理、药学管理和病案管理等诸多环节，且取得一定的成效[8-16]。本文针对PDCA循环在医院重点监控药品和抗菌药物使用质量管控中的应用展开分析，旨在探讨该合理用药质控模式在降低抗菌药物使用强度和使用率、提高药品使用合理性和安全性、促进临床合理用药方面的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

运用医院信息系统回顾性分析实施合理用药质控模式干预前(2019年1—6月)、干预后(2019年7—12月)相关药品数据情况，如住院药品比、抗菌药物使用强度和使用率、重点监控药品和抗菌药物使用合格率、不合格类型分布及差异等。

1.2 方法

1.2.1 计划(plan) ①发现问题：抽取2019年1—6月使用不合理率前5的药品进行分析，发现其不合理率均超过20%，有的高达40%，不合理使用问题主要表现在无适应症用药、用法用量不适宜、用药疗程过长、联合用药等。统计药品数据显示，住院药品比、抗菌药物使用强度和使用率居高不下。②分析原因：分析发现医院、医生、药师及管理部门均存在部分问题。③制定计划和目标：完善管理制度，加强医师用药培训，开展质控考核，督促整改反馈。降低住院药品比和抗菌药物使用强度、使用率，降低重点监控药品和抗菌药物使用不合理率。

1.2.2 实施(do) ①成立合理用药工作组，分管副院长任小组组长，药学部、医务处、质管处、医保办、纪委办等相关部门负责人为组员，同时，从临床抽调相关副高及以上职称人员成立合理用药点评专家库，负责日常药品点评工作。②完善相关药品规章制度。根据国家及省级文件要求，修订抗菌药物管理制度、重点监控药品预警管理制度等，制定完善重点药品监控目录，明确药品点评细则，优化点评表格。③安排药师与科室专项对接、组织专题讲座等，加强对临床医生用药合理性的培训。④开展质控考核与评价，督促整改。质管处将住院药品比、抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率和用药合理性作为科室月度、年度绩效考核关键指标，考核结果与科室、个人绩效奖金、职称晋升相挂钩。2019年7月，质管处依据制定的41个品种52个品规的重点药品目录和点评细则，对45个临床科室依据每月用药频率随机抽取20份病历，其中手术科室包含5份围手术期抗菌药物病历，组织临床专家和药师进行专项点评、复核，点评结果公布于质量管理简报中，并对不合理用药的科室、个人进行约谈、通报和处罚。按月度、季度、年度统计科室住院药品比、抗菌药物使用强度和使用率，与科室目标进行对比考核。

1.2.3 检查(check) 定期统计实施后的相关药品数据指标和合理用药点评结果，并与实施前进行比较，评价临床合理用药质控模式实施效果。

1.2.4 处理(action) 总结分析临床合理用药质控过程中的经验和问题，及时了解各科室意见建议，制定相应解决和整改措施。对于新的、未解决的问题纳入下一个PDCA循环，以保证临床合理用药质控工作持续开展。

1.3 统计学分析

应用Excel 2016版对数据进行汇总和整理，采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计数资料用数量和百分比表示，组间比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 质控模式实施前后住院药品比、抗菌药物使用强度和使用率变化情况

与质控模式实施前比较，实施后抗菌药物使用强度和使用率均有所下降，但住院药品比有所上升。见表1。

表1 干预前后住院药品比、抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率变化情况

2.2 质控模式实施前后重点监控药品不合理医嘱点评结果及分析

质管处每月依据重点监控药品目录和科室用药频率随机从医院信息系统中抽取病历，组织专家和药师进行点评，2019年1—6月和7—12月总共分别点评4 207份和4 665份病历。点评结果显示，7—12月重点监控药品的不合理率小于1—6月，差异具有统计学意义(P<0.05)。1—6月不合理医嘱主要表现为无适应症用药、禁忌症用药、用法用量不适宜、注意事项，经过合理用药质控模式实施干预后7—12月不合理率有所下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。用药疗程过长、特殊人群用药在实施干预后，不合理率虽有所下降，但差异不具有统计学意义。此外，给药途径不适宜和不良相互作用经干预后，不合理情况有所反弹。见表2。

表2 干预前后重点监控药品不合理医嘱点评情况 [份(%)]

2.3 质控模式实施前后抗菌药物使用不合理医嘱点评结果及分析

2019年1—6月和7—12月从医院信息系统中随机抽取抗菌药物病历530份和532份。点评结果显示，7—12月抗菌药物使用不合理率小于1—6月，差异具有统计学意义(P<0.05)。1—6月不合理医嘱主要表现为品种选择不适宜、给药时机不适宜和用药疗程过长，经过合理用药质控模式实施干预后7—12月不合理情况有所改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。但无适应症用药情况经干预后，不合理情况不减反增。见表3。

表3 干预前后抗菌药物不合理医嘱点评情况 [份(%)]

2.4 质控模式实施前后不合理率排名前5的重点监控药品使用情况

与干预前相比，重点监控药品使用不合理率排名前5的药品合理率均有所提升，其中参芪扶正注射液和银杏达莫注射液使用合理效果显著，合理率分别由之前的56.4%、73.2%提升至90.9%、96.7%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 干预前后不合理率排名前5的重点监控药品使用情况 [份(%)]

3 讨论

药品的不合理使用，直接加重患者的医疗费用负担，造成医疗资源的浪费，更给医疗安全带来诸多隐患[17]。

基于之前我院相关药品制度落实不足、临床医生用药行为不规范、信息化手段缺乏等原因造成药品比、抗菌药物使用强度和使用率居高不下，不合理用药现象突出。医院依据政策要求，以提高临床合理用药水平为抓手，借助PDCA循环通过完善合理用药制度，加强医生培训，开展药品监管、考核与评价，督促整改反馈等一系列举措构建了临床合理用药质控模式。

本研究结果显示，质控模式实施后我院抗菌药物使用强度和使用率较实施前有所下降，其中抗菌药物使用强度下降了7.6个百分点，这与医院加强对抗菌药物监管有重要关系。在不合理医嘱点评方面，干预后医院重点监控药品不合理率由原来的10.7%下降到7.8%，抗菌药物不合理率由原来的30.6%下降到15.0%，效果显著，表明该质控模式对临床合理用药实现了有效管控。本研究提出的临床合理用药质控模式具有工具简单、操作性强、效果显著等特点，对医院合理用药监管具有重要意义。

虽然该质控模式实施效果良好，但住院药品比、重点监控药品不合理类型中给药途径、用药疗程、特殊人群用药和相互作用以及抗菌药物不合理类型中适应症、给药途径等方面未能达到预期效果，这与李湘等[18]的研究结果有相似之处，这可能与医院采取事后抽查与人工点评的工作方式相关，未能依靠信息技术开展实时和自动审核。而不合理率排名前5的重点监控药品在实行干预措施后不合理率虽都有所下降，但依达拉奉注射液30 mg、注射用头孢曲松钠和盐酸左氧氟沙星注射液改善效果并非很显著，这可能与模式实施时间长短有关，还需进入下一个循环来查验效果。

综上所述，我院基于PDCA循环的临床合理用药质控模式对改善用药行为、提高医院合理用药水平具有一定的成效，但对于某些指标效果并非很显著，为此，在实际执行中还需进一步改进。2020年11月份我院开始逐步上线处方前置审核系统[19]、合理用药监控系统，以期实现对药品临床使用进行事前、事中、事后的闭环管理。此外，加强医生、药师和患者之间的协作，构建新型药学服务模式[20]，借助医保控费系统[21]监测药品管理等措施也在逐步落实中。