卒中院内流程优化对高龄急性脑梗死溶栓治疗的价值

李金星 何子骏 陈光生 刘 冰

1博罗县人民医院 广东惠州 506100 2首都医科大学附属北京天坛医院 北京 100001

近年来，随着我国进入老年社会，而作为“世界长寿之乡”的博罗县，其人口预期平均寿命达79岁，比世界的平均寿命高了8岁，80岁以上老年人有近2万人,占总人口的2.464%，是高龄人群地区。在我地区高龄脑梗死患者发病率逐年递增，其致残率也相应增高，对患者的生活质量产生了严重影响，因此如何积极有效治疗高龄患者脑梗死成为我们当地临床医师重点研究课题之一[1]。目前急性脑梗死最有效的治疗为超早期静脉溶栓挽救缺血半暗带恢复血流， 国内外指南均推荐静脉溶栓黄金时间窗为发病4.5 h 内[2-3]，且提示越早溶栓，效果越好，并发症越少。尤其对于高龄人群急性缺血性卒中，由于其特殊身体情况，各器官功能下降，预后较差，溶栓时间越短，对其受益越多，所以对于这类人群卒中流程优化显得尤为有意义。我院自2014 年开始应用重组人组织型纤溶酶激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗急性缺血性卒中，前期患者按常规溶栓流程，入院至静脉溶栓用药时间(door-to-needle time，DNT)较长，大多超过国内外目标值(60 min)，各时间点无法控制，溶栓率低。因急性缺血性卒中高发越来越受国家层面重视，国家脑防委出台一系列政策，成立了相关诊治标准，建立卒中中心，全国各地开始积极响应，保证绿色通道通畅，尽可能缩短DNT[4-5]，尤其对于像博罗县这样高龄人群地区尤为有意义。我院2018 年建设卒中中心过程中，通过卒中院内流程优化，DNT较前明显缩短。本研究探讨我院2018年8月开始卒中院内流程优化后对静脉溶栓治疗80岁以上急性脑梗死患者预后的影响。

1 对象与方法

1．1 研究对象

采用回顾性研究的方法，选择2014年1月—2020年5月收入病房的年龄≥80岁急性脑梗死患者73例为研究对象。2018 年8 月开始行绿色通道管理策略实现卒中院内流程优化为时间界点，将2014年1月— 2018 年7月神经内科实施卒中院内流程优化前静脉溶栓的44例急性脑梗死患者设为对照组，其中男22例，女22例， 年龄 80～90 岁，平均83.13岁； 将2018 年8 月—2020年5月神经内科实施卒中院内流程优化后进入绿色通道管理静脉溶栓的29例急性脑梗死患者设为优化组，其中男9例，女20例，年龄 80～91 岁，平均84.24岁。患者的纳入标准为:均符合《中国急性期缺血性脑卒中诊指南2014》中的诊断标准[6]或符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中的诊断标准[2]；发病到本院就诊时间≤4.5 h。排除标准为:据指南中静脉溶栓部分的禁忌证为基础制订。 两组在性别、年龄组成、基础疾病等方面均无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。此项研究经本院医学伦理委员会审查后得到批准，患者均知情同意。

1．2 方法

1.2.1 常规溶栓流程 对照组是院内卒中流程优化前患者实行的是常规急诊就诊流程，患者家属需排队后自行挂号，随后预检分诊、候诊、急诊医师详细询问患者病史，然后开相关的血化验检查单及心电图、头颅 CT 等申请单，让患者家属排队交费后送血标本到检验科，随后患者自行做头颅 CT 等检查。相关检查结果全部出来后，再联系神经内科专科医师急会诊，由神经内科转科医师与患者家属沟通病情，告知溶栓风险，经患者家属同意后并签署静脉溶栓知情同意书后，转神经内科病房，给予 rt-PA 静脉溶栓治疗。

1.2.2 优化后溶栓流程 优化组是给予患者卒中优化就诊流程(详见图1)，具体为：入急诊的患者以神经功能缺损为主要临床表现，急诊医生立即详细询问病史，对发病≤4.5 h 疑似脑卒中患者立即运用优化流程就诊，急诊护理人员实时监测患者的生命体征，建立静脉通路，完善指尖血糖、心电图检查，协助患者进行 CT 检查，为患者开通绿色通道先诊疗后付费，检查化验均盖有急性缺血性卒中绿色通道专用章，专人负责抽血、送化验、电话通知放射科送颅脑 CT 检查，无须排队。同时呼叫神经内科、神经外科的专业医生前往放射科共同诊治患者；神经内科医师，快速查体并进行神经功能缺损评分。神经内外科医师与 CT 医师一同阅片，如为出血性卒中则由神经外科进一步诊治，如果除外出血性卒中及其他影像学禁忌，行溶栓前评估，立即转运至卒中病房溶栓床，转运过程中向患者家属说明情况，患者家属签署知情同意书，进入卒中病房立即开展静脉溶栓治疗，可先使用溶栓药物后再缴纳费用，为实现上述优化就诊流程，医院专门成立了急性缺血性卒中救治小组及绿色通道管理小组，该小组成员来自：神经内科、神经外科、急诊内科、放射科、检验科等，前期对绿色通道内所有医护人员行急性缺血性脑卒中患者急救技巧的相关培训，保证全员掌握技巧，同时成立由院长和分管院长担任组长的质控小组，由医务科负责，设立急性缺血性卒中绿色通道质控表，监控重点时间节点，确保各部门之间密切联系、合作，实现无缝衔接，尽量将患者溶栓等待时间控制在60 min以内，提高效率。

1.2.3 静脉溶栓方法[6]阿替普酶(rt-PA) 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)，10%的剂量在1 min内静脉注射，剩余90%剂量在1 h内持续静脉泵入。两组患者在静脉溶栓后均接受神经内科一般治疗,如控制血压、控制血糖、调脂、稳定斑块、改善循环等治疗。

1．3 观察指标

采用美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)判定神经功能缺损情况，比较两组患者的溶栓前、溶栓后24小时、出院时(NIHSS)评分、DTN时间(即患者就诊到静脉溶栓药物开始使用时间)、OTT时间(即患者发病到静脉溶栓药物开始使用时间)、治疗后24小时出血性脑梗死转化率、治疗结局，采用改良Rankins评分量表(mRS指数)评定治疗结局, 患者出院90天mRS指数0～2分表示有良好结局, 3～5分表示不良结局, 6分表示死亡[7]。

1．4 统计学分析方法

2 结果

2.1 两组基本数据

本组73例行rt-PA静脉溶栓的年龄≥80岁急性脑梗死患者，男31例，女42例；年龄80～91岁；既往有糖尿病6例(8.21%)、高血压45例(61.64%)、冠心病14例(19.17%)、房颤17例(23.28%)；入院时血糖(7.91±3.55)mmol/L；发病到入院时间(181.61±48.84)min；溶栓前NIHSS评分(12.14±5.91)分。两组基本数据的各项指标组间差异无统计学意义(均P>0.05，见表1)。

表1 两组患者临床基本数据比较 n(%)

2．2 两组患者临床效果与质控指标的比较

两组治疗前NIHSS 评分的比较，差异无统计学意义(P>0.05)；优化组溶栓后24 h以及出院时NIHSS 评分均低于对照组,差异有统计学意义 (P<0.05)。优化组患者 DNT、OTT、出院后 3 个月 mRS 评分低于对照组，DNT<60 min所占比例高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。优化组患者治疗后24 h出血性脑梗死转化率和死亡率与对照组相比的无统计学意义差异，见表2。

图1 急诊卒中绿色信道流程

表2 两组患者临床效果与质控指标的比较

3 讨论

随着世界人口老龄化，脑卒中成为了第 2 位的致死病因和成年人致残的主要原因[8]。而在我国,现在脑卒中的发病率已经成为第一致死病因，每年因卒中死亡的人数高达170万[9]。脑卒中具有高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点，给家庭带来沉重负担[10]。而研究发现大约 30%缺血性脑卒中患者的年龄超过80岁[11-12]，约三分之二的脑卒中相关残疾和死亡均发生在年龄≥80 岁的患者中[13-14]。因此对于高龄人群地区缺血性脑卒中发病率更高，影响更大。高龄患者因其身体情况和家庭社会因素，哪怕合并大血管的问题，其选择手术治疗的仍然相对较少，因而对内科药物治疗要求就更加迫切。有研究显示，对年龄≥80 岁的患者行静脉溶栓治疗可以获益，但启动静脉溶栓治疗的时间越长其获益则越少[15-16]。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》中发病3 h 内rt-PA 静脉溶栓的禁忌证已经删除年龄≥80岁，发病3.0～4.5 h 内rt-PA 静脉溶栓，年龄≥80 岁也只是的相对禁忌证[2]。国外研究者Ahmed 等[17]用大数据库，对于年龄≥80 岁的患者在发病3 h内和发病3.0～4.5 h进行rt-PA静脉溶栓治疗的疗效和安全性进行分析，结果提示3 h内静脉溶栓治疗年龄≥80 岁的患者，与在3.0～4.5 h进行静脉溶栓治疗的患者相比，其症状性脑出血发生率低，预后相对较好。每延误10分钟就导致2 000万个神经元死亡[18]，而且时间越短带来的疗效越好[19]，静脉溶栓的疗效在很大程度上主要依赖于溶栓药物早期使用。

综上所述，高龄患者对于时间有较强依赖性，因而时间窗对于高龄急性脑梗死患者更加重要,尽快启动静脉内溶栓是治疗的重之中重。2017年文献中报导美国的DTN时间中值为56分钟[20]。而我国大多数医院由于时间窗较窄、牵涉科室较多，DTN时间长达116 分钟，DNT小于60 min的比例为仅为7%[21]。针对这一现状，近年来国家大力发展卒中中心建设，最大程度缩短DNT，实现“黄金一小时”，及将DTN时间控制在1 h以内。

我院神经内科自2018年8月起卒中院内流程优化, 全院多学科共同协作，制定一体化溶栓流程。医院高度重视，由主管副院长领导，医务科带头，神经内科、神经外科、急诊科、放射科、介入科、检验科、药剂科、财务科等多学科合作，形成一体化静脉溶栓模式。卒中院内流程优化后，院前免费挂号建档、设置独立的绿色通道登记窗口，不用排队，节省了患者挂号所用的时间；头颅CT、血化验检验时间及报告结果时间均明显缩短。院领导定期组织卒中大会进行工作总结，同时加强对患者诊治流程中各环节工作人员的责任心，环节责任到人，奖功罚过，不断完善卒中中心的建设。时间节点关键把控在患者入院后经急诊科询问病史查体初步筛查高度怀疑急性缺血性卒中后，立即进入卒中绿色通道，脑卒中中心人员在15 min内完成会诊，头颅CT扫描在30 min内出来结果，符合溶栓条件患者60 min内完成沟通和签字程序并开始溶栓治疗，缩短DTN时间。我院卒中中心成立后，院内流程优化，减少了患者在诊疗环节的时间延误，缩短了DNT时间。本研究比较了年龄≥80岁患者在卒中中心成立前后溶栓治疗患者的临床基线数据、溶栓疗效、DNT时间、OTT时间、溶栓后出血情况，结果显示，优化组患者DNT 时间短于对照组(P<0.01),优化组患者静脉溶栓速度更快。两组患者静脉溶栓治疗后1 h、 24 h、出院前NIHSS评分比较，优化组患者均优于对照组 (P<0.05),说明优化组患者比对照组患者神经功能恢复更好， 从而降低了患者致残率，缩短了患者住院时间。我们所在地区高龄人比例大，而高龄人缺血性脑卒中发病率更高，影响更大。由于其特殊年龄阶段同时因其身体情况，各器官功能下降，一旦发生缺血性卒中预后较差，后期合并症更多，对家庭和社会所带来的负担更重。通过急性期尽早溶栓治疗控制病情进展，对预后尤为重要，卒中院内优化流程启动后，最大程度缩短DNT，因此对于这类人群卒中院内流程优化显得极为有意义。

综上所述，卒中中心成立后通过优化院内诊疗流程，年龄≥80岁的高龄急性脑梗死患者行静脉溶栓治疗后，其神经功能恢复更佳，能显著降低患者致残率，值得进行临床推广应用。