汕头地区儿童矮小症127例临床分析

林泽锋 郭予涛 林海鹏 吴 丹

1 汕头市中心医院 广东汕头 515000；2 汕头大学医学院第二附属医院 广东汕头 515000

矮小症曾名侏儒症，是儿科常见内分泌疾病之一，引起该病发生的因素有很多，例如遗传学、神经学、内分泌学、代谢医学、外科学、营养学、产科学、生理学、医学生物学、生物化学、临床检验学等多个学科。该病的发生不仅可能会对患儿的智力及心理发育造成较大影响，同时还可能会给患儿家庭带来明显心理负担、经济负担。因此，及时了解本地区儿童矮小症的患病情况，并积极分析矮小症的发生原因，从而积极开展早期预防、指导治疗十分必要。鉴于此，本文就汕头地区儿童矮小症的发生率及发病原因进行了分析，具体如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

汕头市中心医院为三级甲等医院，坐落于汕头地区中心地带，诊疗水平为本地区领先水平，服务群众遍布市区及周边区县，故具有高度代表性。2017年7月—2021年8月期间就诊本院小儿生长发育专科门诊有5 613例儿童，均采用发放问卷形式采集病史，然后选取其中的127例身材矮小者作为研究对象，并排除了数据缺失的患儿，且对所有患儿所实施的调查和检验检查项目均取得家长知情同意。

1.2 方法

以2009年发布的九省/市儿童体格发育调查数据研究制定的2～18岁儿童身高、体质量百分比数值表(男/女)[1]为标准进行生长评估，将身高低于同年龄、同性别平均值的2个标准差或低于第3百分位数者判定为矮小症[2]；对汕头地区儿童矮小症的患病率、发病原因进行统计分析。

1.2 病史采集

①母亲妊娠史：包括胎次、产次，有无流产史、合并症及孕期服药史。②个人史：包括患儿的娩出方式、有无窒息史、是否早产及过期产、出生体质量和身高、喂养方式、生活饮食习惯、学习情况、生长发育状况及有无头痛、视力障碍等。 ③家族史：父母身高及青春期发育情况，有无矮小症家族史及遗传代谢病史。 ④既往史：有无慢性疾病史，有无肝炎、结核等传染病史，是否曾使用激素等影响骨代谢的药物。

1.3 体格测量

所有患儿的身高、体质量均由专业医务人员测量，并使用同一测量工具。测量时间为上午，被测量者测量身高时脱帽、脱鞋，保持立正姿势，站立于身高尺的木板台上，两眼平视正前方，两臂自然下垂，手指并拢，脚跟脚尖靠拢，头部保持正直位置，重复测量3次取平均值，记录数据、单位cm、并保留小数点后1位。测量体质量时要求去掉外套及沉重物品，脱鞋，平静呼吸时测量，记录数据、单位kg、并保留小数点后1位。并检查患儿营养状况以及性器官发育情况等。

1.4 实验室检查

对符合矮小症的患儿均行血常规、尿常规、生化肝肾功能、心肌酶谱、电解质、甲状腺功能三项、促肾上腺皮质激素、皮质醇、胰岛素样生长因子 1(IGF-1)、空腹血糖、空腹胰岛素测定、岛津多功能数字化摄影系统Uni-Vision骨龄片(岛津多功能数字化摄影系统Uni-Vision)、心电图、肝胆B超、双肾B超、甲状腺B超、性腺B超、垂体磁共振(siemens magnetom avanto 1.5T I-class超导型扫描仪)检查。所有检测均严格按仪器操作规程和试剂说明书进行。使用G-P图谱法评估患儿骨龄情况。

对符合出生身高、体质量正常、生长速度缓慢、面容幼稚、智力发育正常、IGF-1低下且骨龄落后年龄1岁以上的患儿，行两项生长激素激发试验：①胰岛素低血糖激发试验：首先测早晨空腹指尖血糖，并抽血检测基础生长激素水平，然后静脉注射 0.075 IU/kg 的“甘舒霖R”重组人胰岛素注射液，分别于注射胰岛素后的30、60、90、120 min抽血检测血糖及生长激素水平，当血糖下降幅度>空腹血糖的50%或绝对值≤ 2.6 mmol/L时说明激发成功[3]。②可乐定激发试验：空腹抽血检测基础 生长激素后，即刻给予口服可乐定片4 μg/kg，最大用量150 μg，口服药物后30、60、90、120 min抽血检查生长激素水平。以上两项生长激素激发试验的GH均峰值<10 ng/mL，可认为存在生长激素缺乏症。

对存在骨骼畸形或身材比例不协调的患儿，行血钙、血磷、碱性磷酸酶、25羟基维生素D检测、脊柱正位X线检查；对有特殊面容和畸形的患儿及身材矮小严重(低于同性别、同龄人平均值的-3标准差，或低于第1百分位数)的患儿行染色体核型分析、基因检测除外遗传性疾病；对所有女性患儿行染色体核型分析检测。

对达到青春发育期年龄而不伴有第二性征发育的患儿，查基础性激素水平(电化学发光法)，必要时做促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。如基础促黄体生成素(LH)<0.1 μ/L提示未有中枢性青春发动，LH>3.0 u/L提示性腺轴已启动。单凭基础值无法确定性腺轴是否启动时，需进行GnRH激发试验。GnRH激发试验方法：患儿于早晨皮下注射曲普瑞林注射液(商品名：达必佳，规格0.1 mg，辉凌(德国)有限制药公司)2.5 μg/kg，最大剂量0.1 mg，分别于注射前、注射后的30、60、90分钟测定血清LH和卵泡刺激素(FSH)。结果判定：激发峰值LH≥5.0 IU/L同时LH/FSH比值≥0.6可认为性腺轴启动[4]。

1.5 诊断标准

①生长激素缺乏症(growth hormone deficiency, GHD)。GHD患儿的出生身高、体质量正常，1岁以后出现生长速度减慢，身高落后于同性别、同年龄健康儿童身高的2个标准差(-2SD)或第三百分位数以下；生长速率一般不超过4～5 厘米/年，体型匀称、面容幼稚，智力发育正常，骨龄落后于实际年龄1岁以上，血清IGF-1水平明显低下(低于同龄人的-2SD)，两项GH药物激发试验GH峰值均<10 ng/mL。

②特发性矮小(idiopathic short stature syndrome, ISS)。排除其他导致矮小的原因后，应符合以下几点：出生时身高、体质量处于同胎龄儿正常范围内，身材比例正常，无营养性疾病，无内分泌缺陷，无慢性器质性疾病，无染色体异常，无骨骼发育不良，无心理问题或严重情感障碍，并且整个生长过程中生长速度正常或缓慢。

③小于胎龄儿(small for gestational age,SGA)。患儿出生体质量和/或身高长低于同胎龄、同性别正常新生儿平均体质量的第 10 百分位数或2个标准差以下，即可符合诊断。以足月儿最为多见，又称为足月小样儿。

④先天性卵巢发育不全(Turner综合征)。患儿第二性征发育不全、子宫卵巢发育不良，且染色体核型分析结果显示一条X染色体完全缺失或部分缺失或结构异常，可诊断为先天性卵巢发育不全(Turner综合征)[5]。

⑤体质性青春发育延迟(constitutional delay of growth and puberty, CDGP)。出生时身高及体质量正常，青春期开始发育的时间比正常儿童落后3～5年，青春期前生长缓慢，骨龄落后、但身高与骨龄一致，青春期发育后其最终身高正常，其父母一方往往有青春期发育延迟的病史；属于正常生长发育中的一种变异表现。

⑥原发性甲状腺功能低下。出生时身高、体质量正常，出生后黄疸程度较重或消退延迟，常有少哭少动、纳呆、便秘等代谢迟缓表现，甲状腺功能检测可见促甲状腺激素(TSH)升高和游离甲状腺激素(FT4)降低，B超可见甲状腺发育异常(甲状腺缺如、甲状腺发育不良、单叶甲状腺或甲状腺异位)[6]。

1.6 统计学分析

数据以SPSS 20.0处理数据，定量资料以t检验，分类资料以2检验，P<0.05有显著统计学差异，P>0.05为无明显统计学差异。

2 结果

2.1 矮小症发生率分析

本研究5 613例就诊调查对象中筛选出127例矮小症作为观察对象，发生率为2.26%；其中男性儿童77例，发生率为1.37%，女性儿童50例，发生率为0.89%，男性与女性儿童在矮小症发生率方面无明显统计学差异(P>0.05)。年龄3～16岁，平均(8.32±0.33)岁；城市矮小症患儿52例，占患病儿童的41%；农村矮小症患儿75例，占患病儿童的59%，与城市儿童相比，农村儿童矮小症患病率更高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 矮小症发生原因分析

本组 127例矮小症患儿均进行矮小症原因专项调查，结果显示遗传及内分泌疾病等是导致矮小症发生的常见因素；其中以生长激素缺乏症为该病的主要诱发原因，其次为特发性矮小、小于胎龄儿；此外，先天性卵巢发育不全、原发性甲状腺功能低下、体质性发育延迟也是诱发矮小症发生的重要因素，具体见表1。

表1 127例矮小症患儿的病因分布 [例(%)]

3 讨论

随着社会的发展及生活条件的改善，人们对于生活质量的要求越来越高，儿童矮小症作为一种儿科内分泌疾病，也逐渐受到人们的重视[7-9]。导致矮小症发生的原因较多，患儿发病后通常可见身材矮小、骨成熟延迟、代谢延迟、生长速率减慢等现象，且随着病情的发展，某种类型矮小症还可能引发低血糖、性腺发育不全、骨骼发育异常、尿崩症、甲状腺功能减退等并发症，严重影响患儿健康与生活质量[10-11]。同时该病还可能给患儿心理健康造成影响，导致患儿出现自卑、抑郁等不良心理状况，影响儿童身心健康发育。有研究显示，矮小症儿童存在不同程度的认知行为障碍、适应能力障碍，甚至有可能发展为社会问题[12]。调查发现，97%的身材矮小儿童/青少年的家长不认为孩子个子矮是病，仅认为是孩子“遗传、营养不良”所致，只有1.6%的家长意识到可能是由某种疾病引起，超过20%的家长没采取过任何措施来应对矮小[13]。因此，加强对矮小症预防与治疗的认识、及时改善患儿病情以提升其生活质量十分必要。

本研究抽选5 613例3～16岁儿童进行调查分析，结果显示其中有127例为矮小症，发生率为 2.26%；同时男性发生率与女性发生率对比无明显差异(P>0.05)，提示汕头地区儿童矮小症发生率低于我国儿童矮小症的整体发生率，且男、女儿童的发生率无明显差异(P>0.05)；这可能和生活质量提升后，为其儿童的机体发育提供了较好的营养保障有关，也不排除当地社会对矮小症认识水平不足导致就诊率低于实际患病率的因素。通过对127例矮小症患儿基本情况的分析发现，生长激素缺乏症为该病的主要诱发原因，其次为特发性矮小、小于胎龄儿；此外，先天性卵巢发育不全、原发性甲状腺功能低下、体质性青春发育延迟也是重要发病因素；具体原因分析如下：

①生长激素缺乏症(GHD)。临床研究显示，长骨骨干与骨骺间软骨细胞分裂增殖是促进儿童身高增长的重要原因。而受生长激素结构异常、垂体前叶合成及分泌生长激素缺失、受体缺陷等因素的影响，很容易导致患儿出现生长障碍性疾病[14]。GHD是矮小症的最常见原因，本研究中占42.52%，发生率与大部分报道接近[15-16]。本次研究中54例患儿均是因生长激素缺乏症所致，其中10例患儿均为臀位产，因此对于有难产史、出生后生长缓慢的儿童，应及早予以其生长激素激发试验等检查，以明确诊断，并积极行生长激素治疗。

②特发性矮小(ISS)。 该类型身材矮小实质上是一组目前病因未明的导致身材矮小的疾病的总称，包括家族性身材矮小[17]。因为ISS儿童仅仅表现为身高落后，无其他明显临床特征，而有些家长缺乏儿童生长标准认知，从而延误治疗的最佳时机，对患者的生长发育造成严重不良影响[18]。相信随着医学研究工作和相关诊断技术的不断进步，各种因素导致的矮小身材会被明确病因，特发性矮小也会越来越少[19]。

③小于胎龄儿(SGA)。小于胎龄儿是胎儿宫内发育迟缓的延续，往往由于母体、胎盘、胎儿不良因素所导致，其围产期并发症多，约10%的患儿出生后无追赶性生长，成年后矮身材、心血管疾病、糖尿病、高血压的发病风险明显升高。本组127例患儿中共23例患儿均是该因素所致。故而，孕妇在妊娠期间必须要加强对妊娠期保健的重视，如适当增加复合维生素、矿物质、热能及蛋白质等食物的摄入量，同时还应保证充足、良好的睡眠，以促进胎儿发育，避免胎儿宫内发育迟缓以及小于胎龄儿的出生。

④其他因素。原发性甲状腺功能低下及先天性卵巢发育不全也是导致矮小症发生的常见原因。其中亚临床甲状腺功能低下患儿通常无明显、典型症状与体征，且智力正常，仅表现为身材矮小、生长缓慢，故而容易被忽略。因此，对于生长缓慢、身材矮小的儿童，应加强对常规检查甲状腺素水平的重视，以辅助确诊，同时还需予以儿童甲状腺素片治疗，以促进身高生长。另外，先天性卵巢发育不全患儿的早期主要临床表现是身材矮小，容易误诊、漏诊；对于矮小症女童，尤其是体格检查有颈蹼、心脏杂音等发育异常者，应及时行染色体核型分析，并予以其生长激素及雌激素治疗。

综上所述，汕头地区儿童矮小症发病率虽低于全国水平，但情况仍然不容乐观，其病因众多，包括遗传、代谢、内分泌、营养、生活环境等，错失治疗良机可能严重影响患儿健康乃至家庭和谐。因此，需要医务人员充分利用各种媒体途径向人民群众普及生长发育健康知识，让矮小症患儿做到早发现、早治疗。