首诊眼科的神经皮肤黑变病1例△

宋宏鲁 杨沫 周欢粉 魏世辉

(1.解放军总医院第一医学中心眼科 北京 100853；2.联勤保障部队第九八〇医院眼科 石家庄 050082)

资料患者女性，24岁。主因“头痛1个月，双眼复视伴视力下降20 d”来诊。1个月前无明显诱因出现枕部头痛，伴间断性呕吐2次，20 d前出现双眼复视、视力下降，不伴有眼红、眼痛等不适。既往病史无特殊，家族史：大伯肝癌，三伯胃癌，舅爷肺癌，姨姥肠癌。体格检查：四肢及躯干皮肤分布着多发黑色素痣，自幼出现，大小不等，边界不清，形状不规则，最大直径超过20 cm，最小直径约2 cm，略高于正常皮肤面、表面略粗糙，其上长有黑色毛发(图1)。患者神志清楚，颈部无抵抗，左侧巴氏征(+)，上肢腱反射活跃，下肢腱反射正常。眼部检查如下。矫正视力：右眼0.8，左眼0.6；双眼球外转不到位，角膜透明，瞳孔等圆，直径约3.0 mm，对光反应灵敏，相对性瞳孔传入障碍(-)，晶状体透明。眼底(图2)：双眼视乳头高度水肿，盘周出血，视网膜平伏，A/V约1/2，黄斑部未见明显异常。眼压：右眼18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼19 mmHg。入院后完善相关检查。血常规：白细胞计数为10.94×109/L[(4～10)×109/L]，中性粒细胞比例为0.859(0.3～0.7)；感染8项(-)，TORCH病毒4项(-)，自身抗体谱11项(-)，抗核抗体(-)，类风湿3项(-)。视盘光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)：双眼视盘高度水肿，右眼视盘周围视网膜神经纤维层(peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL)厚度为622 μm，左眼pRNFL 为524 μm。闪光视觉诱发电位：双眼P2波峰时值及波幅正常。闪光视网膜电图：双眼5项反应未见明显异常。电脑视野：双眼生理盲点扩大，右眼鼻侧暗点。腰穿测量颅压超过300 mmH2O(1 mmH2O=9.81Pa)，脑脊液白细胞为10×106/L[(0～10)×106/L]、葡萄糖为2.2 mmol/L(2.8～4.48 mmol/L)、氯化物为118.6 mmol/L(119～127 mmol/L)、蛋白为340 mg/L (150～400 mg/L)、IgA(-)、IgM(-)、IgG(-)、涂片(-)。颅脑磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)平扫+增强：颅内多发性病灶，符合黑色素瘤特征(图3)。PET-CT：左侧颞部见多发高密度结节，放射性摄取增高，SUVmax为9.8；子宫内膜见放射性摄取增高，SUVmax为4.3；双侧颈部见多发性摄取淋巴结，SUVmax为3.9。皮肤活检：苏木精-伊红(hematoxylin and eosin，HE)染色可见表皮大致正常，真皮内黑色素细胞增生，成巢分布，成熟现象明显，细胞核未见异型性。立体定向脑组织活检：颅内恶性黑色素瘤(图4)。综合上述检查分析，最后诊断：①继发性颅内压增高；②神经皮肤黑变病(neurocutaneous melanosis，NCM)；③颅内多发恶性黑色素瘤。患者至神经外科手术治疗，手术顺利，术后辅以放化疗。经过多学科协作和积极治疗，仍未能遏制疾病恶化的趋势，随访8个月后患者病逝。

图1 患者查体 躯干、四肢可见多处黑色素痣，其上有黑色毛发。A.膝盖；B.上肢；C.背部。

图2 眼底像 可见双眼视乳头高度水肿，盘周出血，静脉迂曲。A.右眼；B.左眼。

图3 颅脑MRI 颅内多发性病灶呈T1加权成像高信号，T2加权成像高、低混杂信号，T1加权钆增强序列提示病变均匀强化、临近软脑膜增厚呈线状强化(箭头示病灶)。A.轴位T1加权成像；B. 轴位T2加权成像；C和D. 矢状位T1加权成像；E. 冠状位钆增强T1成像；F. 冠状位T2 FLAIR序列。

图4 病理学切片图 A和B.光学显微镜下观察(HE染色×400，HE染色×800)，镜下可见黑色素颗粒存在于肿瘤细胞内；C.光学显微镜下观察(免疫组织化学×800)，镜下可见肿瘤细胞增殖性指标Ki-67增高15%；D.光学显微镜下观察(免疫组织化学×800)镜下可见黑色素瘤特异性指标抗黑色素细胞瘤抗体HMB-45表达阳性。

讨论NCM是由于胚胎时期神经外胚层成黑色素细胞的发育异常进而导致的先天性神经皮肤综合征，多散在发病、无明显性别差异[1]。本例患者出生时躯干及四肢皮肤散在先天性黑色素痣，符合文献[2]的报道，脑组织活检证实颅内多发恶性黑色素瘤，符合NCM的诊断标准[3]。国外关于NCM报道多见，但国内少见，截至目前国内仅能检索到不足40例关于NCM患者的报道，首诊眼科的NCM极为少见[4]。

NCM多发生于儿童和青年，临床表现是皮肤轻度浸润，其上带少量毛发的色素痣，大小不一，小的不足几厘米，大的可以形成长袜状、衣袖或肩垫，亦被称为“兽皮痣”；大约一半的NCM患者发展为中枢神经系统黑色素瘤，主要临床表现为颅内相应病变引起的恶心、呕吐、头痛、智力障碍、癫痫发作等神经系统症状[5]。目前该病无特殊治疗方法[6]。

总结分析本例双眼视乳头水肿患者的诊疗思路。第一，鉴别是否真性视盘水肿[7]。患者双眼视乳头明显隆起、盘周出血、渗出，静脉迂曲，视盘表面大血管被遮蔽，符合真性视乳头水肿特点。第二，辨析视乳头水肿原因[8]。患者1个月前有枕部头痛、呕吐，逐渐出现双眼外转受限、复视、视力下降，提示同时累及到展神经和视神经，再加上双眼视乳头高度水肿，符合颅内压增高“三联征”。第三，证实颅内压增高的存在。完善腰穿检查，测量颅压超过300 mmH2O；脑脊液生化指标呈现低葡萄糖、低氯化物的特点，提示可能存在颅内恶性肿瘤[9]。第四，寻找原发肿瘤病灶。颅脑MRI检查发现颅内多发性病灶，PET-CT证实了左侧颞叶病灶高代谢状态，立体定向脑组织活检确诊了颅内多发恶性黑色素瘤，采用手术辅以放化疗的综合方案，最终未能遏制肿瘤的恶化趋势，随访8个月后患者病逝。

NCM合并颅内多发恶性黑色素瘤临床罕见[10]，肿瘤恶性程度高，预后极差。有文献[11]报道，NCM患者出现神经系统表现以后，3年内死亡率超过一半，中位生存期为6.5个月。提醒神经眼科医师要关注眼与全身病的关系，加强对NCM的认识，熟悉其MRI影像学特征，高度警惕颅内黑色素瘤恶化的可能，以免贻误早期治疗时机。