血行播散性结核病合并骨髓增生异常综合征1例报道*

刘辉敏，傅满姣

(1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410036；2.南华大学附属长沙中心医院结核重症科，湖南 长沙 410018)

血行播散性结核病是结核分枝杆菌进入血流后广泛播散到肺或各器官而引起的结核病，占所有结核病的1%～2%。本院收治血行播散性结核病合并骨髓增生异常综合征1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，41岁，因咳嗽2个月余，间断发热、气促1月余于2020年7月30日入院。患者于2020年5月下旬出现咳嗽并咯痰血，查胸片未见异常，1月后逐渐出现间断发热、纳差、乏力、活动后气促不适；7月初胸部CT未见明显异常，查白细胞计数1.93×109L-1，血小板计数26×109L-1，血红蛋白浓度67 g/L，C反应蛋白86.4 mg/L，丙氨酸转氨酶171.5 U/L，天冬氨酸转氨酶107.7 U/L；血肌酐170.7 μmol/L;γ-干扰素释放试验阳性；痰抗酸染色阴性；彩色多普勒超声提示右侧锁骨上窝多个肿大淋巴结，双侧腹股沟多个淋巴结。予以哌拉西林他唑巴坦抗感染、护肝、护胃、输血等对症支持治疗，症状无明显好转，反复高热(体温高达40 ℃)，伴畏寒、寒战；胸闷、气促进行性加重、病情进一步恶化，7月28日回报淋巴结活检结果(图1)符合肉芽肿性炎，抗酸染色查杆菌可疑阳性，倾向结核，遂至我院继续治疗。患者既往体健，有吸烟史、结核接触史。

图1 淋巴结活检结果(HE 100 ×，抗酸染色100×)

入院后体格检查：体温36.8 ℃，脉搏120次/分，呼吸38次/分，血压179/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧饱和度(SPO2)89%(中心吸氧5 L/min)，神志模糊，精神极差，右锁骨上触及1 cm×1 cm大小肿大淋巴结，双下肺叩诊浊音，双下肺呼吸音低，双肺可闻及干湿啰音、哮鸣音，心率120次/分，律齐，腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿，余无特殊。完善胸部CT提示考虑双肺亚急性血行播散型肺结核。反复送检完善相关检查，血浆二代测序(NGS)找到结核分枝杆菌复合群；骨髓结核分枝杆菌基因(TB-DNA)(+)；腹水结核分枝杆菌快培有分枝杆菌生长;多部位结核存在。血常规镜检见异常细胞(原始细胞)，骨髓活检考虑骨髓增生异常综合征，髓系基因TP53(+)，骨髓荧光原位杂交检测提示基因存在5q-、-7、7q-。结合患者病史及辅助检查，诊断考虑血行播散性结核病合并高危型骨髓增生异常综合征。予以亚胺培南西司他汀抗感染、卡泊芬净抗真菌，护肝、退黄，化痰、解痉、平喘，抑酸、护胃及营养支持等治疗，逐步加用抗结核药物(予以异烟肼、利福平、阿米卡星、莫西沙星抗结核治疗，期间因出现精神症状，停用莫西、环丝氨酸，视物模糊停用乙胺丁醇，血小板进行性减少停利福平)，患者症状、体征有所改善,体温恢复正常,精神、食欲好转,住院37 d出院，继续HRAmLfx抗结核治疗。追访结果：出院后予以沙利度胺、十一酸睾酮等治疗，因经济原因拒绝化疗及造血干细胞移植等治疗措施。12月31日复查胸部CT病变较前明显吸收，目前患者症状较前明显好转，持续抗结核药物治疗中。

2 讨 论

血行播散性结核病是一种危重结核病,由原发型肺结核发展而来,也可由其他结核干酪样病灶破溃到血源引起,该病多见于儿童,亦可发生于免疫力低下的成年人[1-2]。随着艾滋病的流行、免疫抑制剂的使用，卡介苗的推广,血行播散性结核病在成年人中发病率逐渐增高[3-4]。该病多以急性起病，临床症状不典型、缺乏特异性，可有咳嗽、发热、纳差、乏力、消瘦、贫血等表现，预后差。可累及几乎所有器官，可播散到肺脏、肝脏、脾脏、泌尿系统、骨髓、淋巴结、脑膜等全身多个部位，以肺部多见[4]，但病程早期胸部X线片可无异常或仅显示肺纹理增粗紊乱及网格样改变[5]；肝脏次之，可表现为转氨酶水平升高、浸润性肝病[6]；累及脾脏和骨髓，表现为脾大、肾功能不全[7]，造血系统功能障碍出现贫血、全血细胞减少甚至嗜血细胞综合征，也可仅表现为血小板减少[4,8]。本例患者符合我国最新菌阴肺结核诊断标准：典型肺结核临床症状及胸部影像学表现；抗结核治疗有效；肺外组织病理证实结核病变。

目前，结核病仍是重要的感染性疾病，对于不明原因发热且有多系统受累时，须警惕血行播散性结核病，应关注患者临床表现、体征，积极完善各器官分枝杆菌检查及鉴定，完善痰、体液检查、影像引导下细针细胞学检查或各脏器部位活检、肝穿刺活检、骨髓抽吸、活检以明确诊断。在适当和可行的情况下进行细胞病理学、组织病理学和分子检测、分枝杆菌培养和药敏检测[9]。对于考虑诊断为血行播散性结核病患者，应遵循个体化原则，及时使用抗结核药物治疗，积极控制影响血行播散性肺结核患者治疗效果的相关危险因素，动态监测患者病情变化，改善预后，提升患者生存质量。

骨髓增生异常综合征是一组具有遗传和临床异质性的克隆性造血干细胞疾病，特征为髓系造血细胞一系或多系发育异常、无效造血，外周血细胞减少和急性髓系白血病转化风险增加。其诊断主要依赖于外周血涂片、骨髓穿刺涂片和骨髓活检组织切片的细胞形态学检查[10]。造血干细胞移植是迄今唯一可望治愈骨髓增生异常综合征(MDS)的方法，此外就是去甲基化药物治疗，如地西他滨、阿扎胞苷等。本例患者经骨髓活检后骨髓增生异常综合征诊断明确，但该患者因经济原因未进行治疗，因此，对该患者去甲基化药物治疗效果及其对抗结核治疗是否有辅助作用不得而知。

该患者既往体健，起病迅猛，症状复杂，反复高热、抗生素治疗效果不佳，有血液系统改变，全身多器官功能不全，肝脾大、淋巴结肿大、多浆膜腔积液，起病初肺部影像学未见明显异常，2个月后可见肺部结核表现，因此动态复查胸部影像学极为必要。此患者淋巴结穿刺提示抗酸染色查杆菌可疑阳性，给患者转入结核专科诊疗提供了机会。后全身多部位检出结核分枝杆菌存在，证实患者存在血行播散性结核病。但该患者既往体健，仅有结核病接触史，爆发严重全身结核感染，怀疑患者存在基础疾病，经骨髓活检确诊合并骨髓增生异常综合征，诊断为血行播散性结核病合并骨髓增生异常综合征。患者结核接触史、合并骨髓增生异常综合征为此次发病的关键诱因。因此，对于疾病诊断我们需多方面综合考虑，存在疑点时多思考，做到不误诊、不漏诊。