轻微耳廓畸形的分型及临床治疗效果

张珏，王磊，王柯

(东南大学附属中大医院 烧伤整形科，江苏 南京 210009)

先天性耳廓畸形复杂多变，其中轻微耳廓畸形更是种类繁多，较为常见的包括杯状耳、隐耳、招风耳、耳垂畸形等，此类耳廓畸形具有耳廓大小较正常耳廓差别不大、耳廓形态及解剖结构基本存在的共同特点，通过局部皮瓣或耳甲复合组织瓣转移等常见整形外科手术方式即可达到与对侧健耳相似的形态和大小[1]。作者于2015年6月至2020年3月对43例常见轻微耳廓畸形采用适合的手术方式进行畸形矫正，均达到满意的术后恢复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

43例轻微耳廓畸形皆为Ⅰ型～ⅡA型耳廓畸形[2]，其中杯状耳19例，隐耳13例，招风耳7例，耳垂畸形4例；男26例，女17例，年龄6～27岁，平均(7±1.3)岁。

1.2 手术方法

依据患者的畸形类型及严重程度采取个性化的手术方式矫正耳廓畸形。

1.2.1 杯状耳

杯状耳占先天性耳廓畸形的10%左右，其中以双侧较为常见，左右大小及畸形严重程度不一定对称，具有一定的家族遗传性[3]。杯状耳畸形的完全矫正需对其畸形耳廓各部分的解剖缺如及形态异常进行解剖学复位。对卷曲或下垂的耳廓上极需进行优先处理。矫正后会出现耳廓上极软组织量不足，三角窝、耳舟狭小，此外，还会出现耳轮长度不足等问题，对此应使用包含耳软骨复合组织瓣及邻位皮瓣将耳廓延长并覆盖缺损创面，恢复耳廓的正常大小或与健侧大小一致[4]。

1.2.1.1 耳后舌状皮瓣法 此法适用于中度卷曲。距耳轮脚0.8～1.0 cm耳廓前上部作纵切口，向耳甲延伸(图1A)；全层切开耳廓，使耳廓伸展矫正卷曲畸形，呈现三角形缺损(图1B)；于耳后沟设计蒂在上部、宽度略大于三角形缺损的舌状皮瓣(图1C)；掀起先前设计的舌状皮瓣，切取耳甲软骨1条备用(图1D)；修整软骨片嵌入耳廓上部三角形缺损区，缝合固定作耳轮支架(图1E)；向前翻转舌状皮瓣，覆盖软骨片及三角形缺损，缝合切口(图1F)。用小纱卷贯穿缝扎固定软骨片，耳后供瓣区直接闭合。

图1 耳后舌状皮瓣法

1.2.1.2 耳甲复合组织瓣上旋法 此法适用于严重卷曲畸形。于耳廓后方和乳突部设计长宽比例不超过4∶1且蒂在上部的舌状皮瓣(图2A)；舌状皮瓣的前侧向耳轮脚前方延伸(图2B)；从耳屏和耳轮脚之间区域进入耳甲，同时由外耳道口后方到达屏间切迹平面，再将设计皮瓣转移至对耳轮内侧并向上返折(图2C)；切透软骨及骨膜，于后侧皮下剥离，逐步掀起以外侧为蒂向上旋转的耳甲复合组织瓣(图2D)。如上旋程度不够，可稍延长软骨切口，将上旋后的耳甲软骨与深部组织固定2针，构成耳廓的上极。直接闭合耳后供瓣区，缩小过大的耳颅角，前移耳后皮瓣，覆盖耳甲复合组织瓣上旋后在其后上面出现的创面(图2E)[5]。

图2 耳甲复合组织瓣上旋法

1.2.2 隐耳 隐耳是一种先天性耳廓发育畸形，俗称“埋没耳”、“袋状耳”，其表现为耳廓上半部埋入颞部头皮的皮下，从而造成颅耳沟消失，当提起埋入部分时，则可显现出正常耳廓外形，放松时则又退缩回颞部头皮皮下[6]。对于仅有耳廓上部皮肤短缺的轻度隐耳畸形者，其耳软骨的发育大致正常；重度畸形者表现为耳轮部向前卷曲，舟状窝变形，对耳轮也常屈曲变形，其原因主要是耳廓上部的皮肤缺失较多、耳软骨也明显发育不良[7]。对于耳廓上部皮肤量不足这一造成隐耳畸形的主要原因，手术主要原则是切开埋藏耳软骨的耳廓上部皮肤，将其下的耳廓软骨充分剥离显露出来，从而对耳廓进行解剖学复位，重新塑造耳廓外形，由皮肤量不足造成的创面采取游离皮片移植或局部皮瓣转移等方法覆盖。

1.2.2.1 三角形皮瓣法 于耳廓上部软骨隐藏区内，以耳轮脚至耳颅沟起始处为底边，向发际内作等腰三角形皮瓣，并沿耳后沟适当延长切口(图3A)；掀起三角形皮瓣，剥离松解粘连之耳软骨，并切开呈锐角折褶的对耳轮前脚(图3B)；将三角形皮瓣折向耳廓后方，覆盖耳廓创面(图3C)；两侧潜行分离供瓣区的创面，然后对其直接拉拢缝合(图3D)。

图3 三角形皮瓣法

1.2.2.2 Z形皮瓣法 牵拉耳廓外展，在耳廓最高点与头皮之间出现张力线，即为“Z”形切口的中轴；于中轴一端沿耳轮向前至耳轮脚，作“Z”形切口的一臂；另一臂沿发线弧形绕至耳后沟的中点，再沿耳后沟延长至耳垂平面之上(图4A)。掀起皮瓣，广泛剥离松解耳软骨与颅侧间粘连，充分暴露耳软骨的背面。畸形严重者，须在对耳轮上脚背面软骨折褶处作数条平行切口，切开软骨，解除锐角折褶。另切取小片耳甲软骨，缝置于软骨切开处，以支撑固定(图4B)。将耳甲软骨缝合数针固定于颞筋膜，按“Z”形手术缝合三角形皮瓣，以耳后乳突区皮瓣覆盖耳廓后面，推进颞区三角瓣，覆盖颅侧供瓣创面(图4C)。缝扎小纱卷以塑形固定(图4D)。

图4 Z形皮瓣法

1.2.3 招风耳 招风耳又称扁平耳，由于耳轮及其上脚发育不全，耳甲过宽，表现为耳廓上半部扁平，明显横突于颅侧。正常耳廓的耳舟与耳甲成90°，招风耳患者的耳舟与耳甲之间的夹角多数在150°以上。对耳轮上脚扁平较严重的患者耳舟与耳甲之间的角度接近180°，并且对耳轮完全消失，整个耳廓与头颅面成90°[1]。

1.2.3.1 软骨条切除法 此法适用于横突程度轻的病例。先沿耳后沟以亚甲蓝划线，旋即向背侧推压耳廓，显现出对耳轮。此时耳廓背面与耳后沟内亚甲蓝线染色，形成椭圆形皮肤切除区。再以注射针头蘸亚甲蓝沿椭圆形皮肤刺入软骨，形成标记(图5A)。切除椭圆形皮肤，再平行皮肤切口，切除标记范围内的软骨条，切线皆向内倾斜(图5B)。软骨作垂直褥式缝合(图5C)。皮肤行间断缝合(图5D)。

图5 软骨条切除法

1.2.3.2 半软骨管法 此法手术较复杂，但效果较佳。将耳廓向颅侧轻压折叠，显现出对耳轮及其上脚，用亚甲蓝划出其轮廓。其上端须进入耳舟沟，耳轮缘须保留4 mm的软骨(图6A)。用注射针头依此轮廓从皮肤刺入，贯穿软骨穿出耳后皮肤,然后在针头上蘸染亚甲蓝液，退出针头，以此在耳廓后皮肤及软骨上形成亚甲蓝标记(图6B)。在耳廓后面两排亚甲蓝点中间作纵形切口，切透皮肤、皮下组织(图6C)。将皮肤和皮下组织自软骨膜表面潜行分离，直至完全暴露软骨膜上的亚甲蓝点标记(图6D)。依亚甲蓝标记作两条纵形软骨切口，两切口的下端逐渐靠近，上端则逐渐分开。切口上端间的软骨暂不切开，待缝合时如需要则再行切开，但须保留两个小软骨桥，不可连续切断(图6E)。将切口间的软骨条作内翻缝合，以其缝合而成管型作为新的对耳轮及其上脚。若软骨条太厚难以缝合至管状，则可将软骨削薄，再卷曲成管状形成新的对耳轮及其上脚。软骨条下端狭窄部则不缝合，但耳轮尾部如形成不规则突起，则应予修整。如对耳轮下脚部位也已作切口，此时亦应卷缝成管状(图6F)。为达到缩小耳甲软骨宽度的目的，可从耳甲软骨游离缘切除一条梭形软骨片，调整耳轮缘与颅侧壁的距离保持在约2 cm(图6G)。修整完所切取的部分耳软骨后去除耳廓后面多余皮肤(图6H)。最后缝合皮肤，术毕对耳轮及其上脚明显、耳廓横径缩小，耳颅角恢复正常(图6I)。

图6 半软骨管法

2 结 果

2.1 一般结果

43例轻微耳廓畸形患者均手术顺利，术后恢复良好，8～12 d拆线，耳廓移植组织存活，游离皮片及局部转移皮瓣血供良好，未出现皮下积血、皮瓣坏死或软骨外露、感染等严重并发症。随访6～12个月，患者双侧耳廓外形基本对称，耳轮、对耳轮、三角窝、耳垂等结构清晰，耳甲与耳舟夹角正常，术后效果稳定，无继发形状改变。

2．2 典型病例的手术效果

患者女，12岁，因“双侧耳廓发育畸形12年”入院，查体发现右耳呈招风耳样改变，耳廓上半部扁平，明显横突于颅侧，耳舟与耳甲之间的夹角在150°以上(图7)。左耳呈杯状耳样改变，耳廓上极卷曲下垂，软组织量不足，三角窝、耳舟狭小(图8)。入院完善各项检查后行右侧招风耳矫正术+左侧杯状耳矫正术。手术方法：(1)先行软骨条切除法右侧招风耳矫正术,术中按术前设计切除相应的软骨，折叠成型后间断缝合切口，切除的软骨条湿纱布包裹备用；(2)再行耳后舌状瓣法左侧杯状耳矫正术,术中在耳后设计舌状瓣，切开松解卷曲的耳廓上极，将右侧切取的软骨固定于左耳廓上极，舌状瓣覆盖固定，耳后供瓣区直接拉拢缝合(图9～12)。

图7 招风耳(右侧)术前

图8 杯状耳(左侧)术前

右侧招风耳设计切除软骨条范围(左图)，左侧杯状耳设计耳后舌状瓣(中图及右图)

将右侧招风耳切取的软骨重叠缝合备用，左侧杯状耳上极按设计切开，松解卷曲并将对耳轮上部软骨向后折叠缝合，上极缺损处将软骨桥接缝合固定，表面舌状瓣覆盖缝合，供瓣区直接拉拢缝合

图11 右侧招风耳术前(左图)及术后10 d(右图)

图12 左侧杯状耳术前(左图)及术后10 d(右图)

3 讨 论

耳廓畸形是整形外科的常见病种，轻微耳廓畸形更是仅次于小耳畸形的常见耳廓畸形，其中以杯状耳、隐耳、招风耳、耳垂畸形更为常见。轻微耳廓畸形复杂多变，对于就诊患者须首先判断畸形类型及分型，根据分型选择最为恰当的手术方式。在进行耳廓畸形矫正手术之前，须对双侧耳廓进行精准的定位及测量，这是决定轻微耳廓畸形矫正术后效果的关键一步。首先根据健侧耳廓的耳轮脚与面侧部的交点标记出耳廓上点、耳垂与面侧部的交点标记出耳廓下点，并在其水平方向做一水平线，两条水平线间的距离即为耳廓长度。然后由外眦作一垂直线，其与耳廓上下点连线的水平距即为耳廓纵向的位置。此外，耳廓纵向倾斜角的度数也需考虑在内，手术前进行精准的畸形分型和耳廓定位设计，做好充分的围手术期准备才能保证手术的顺利进行和术后的恢复效果[2]。

日常生活多注视耳廓的正面观及侧面观，因此多数病例选择位置较为隐蔽的耳后切口，尽量减少耳前皮肤的使用和局部瘢痕形成。对于杯状耳、隐耳等新的耳后沟多设计在畸形耳轮边缘，故切口较常选择在耳轮边缘后侧方。对于畸形程度较轻者可保留颞、颅侧壁的皮肤完整，畸形严重需要局部皮瓣转移覆盖耳软骨创面，可以做颞部颅侧壁皮下分离松解，供瓣区游离皮肤移植；对于招风耳多选择耳后切口分层剥离暴露耳软骨，对耳软骨进行重塑；耳垂切口选择较为多样，复杂耳垂裂可将皮瓣供区选择在乳突区[6]。

紧缩的耳廓皮肤松解则是上耳廓畸形手术的主要原则[8]。沿设计的切口切开皮肤皮下后分离至骨性外耳道口，通过皮肤松解使埋藏于皮下的耳软骨充分显露出来，切断上部耳外肌肉和韧带可使耳廓按照手术前的定位进行自由移动并定位，并且无明显张力及牵拉，使之固定较为牢固，这是保证术后耳廓形态的关键。术后产生的皮肤缺损可使用游离皮片移植或局部皮瓣转移来覆盖创面[9]。

由于耳廓畸形的复杂多变、形态各异，较多患者症状并不典型，多伴有两种或两种以上的轻微耳廓畸形，对于此类患者手术难度较大，须分辨畸形主次，并结合患者对所需畸形改变的最大诉求制定个性化的手术方案，一期解决主要畸形问题，若情况允许，可同期进行多个畸形矫正，以求最大限度的解剖学复位。

术后包扎也是确保术后矫正耳形态效果的关键，术毕用油纱及湿纱布按耳廓解剖形态的凸凹进行塑形填充，加压包扎，以减轻水肿及术后皮下血肿发生概率，防止因软骨表面广泛剥离而造成血肿[10]。