后路减压椎弓根钉内固定治疗重度胸腰椎骨折伴脊髓损伤的疗效

蒋海涛

【摘要】  目的  针对重度胸腰椎骨折伴脊髓损伤，实施后路减压椎弓根钉内固定治疗的疗效分析。方法  选取南京医科大学附属淮安第一医院骨科2015-2020年收治的120例重度胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者为研究对象，根据组间基本资料均衡可比的原则分为两組，每组60例。对照组实施传统椎弓根内固定治疗，观察组实施后路减压椎弓根钉内固定治疗。对比分析手术前后伤椎椎体前缘高度、矢状面指数、Cobb角、Frankel脊髓损伤分级、神经元特异性稀醇化酶（NSE）、S100蛋白（S100B）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）的变化情况。结果  术后3个月，两组伤椎椎体前缘高度、矢状面指数、Cobb角、Frankel脊髓损伤分级、NSE、S100B、GFAP均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论  将后路减压椎弓根钉内固定治疗施于严重胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者，可保证疗效，升高椎体高度，恢复神经功能，提高患者的生存质量。

【关键词】   后路减压椎弓根钉内固定;重度胸腰椎骨折;脊髓损伤;椎弓根内固定术

中图分类号  R687.3;R651.2    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2022）03--03

胸腰段椎体的位置在胸椎后凸与簇椎前凸之间，是这两者的转折点，活动力度较大，在暴力传导下极易受到损害。其中垂直压缩暴力所导致的爆裂骨折占大多数。脊柱中柱受力严重是爆裂骨折的特点，由于受到轴向应力的影响，锥体极易裂开，呈现爆裂状，存在于椎体后方的骨折片通常会连同椎间盘组织一起侵入椎管内，导致椎管狭窄，损害马尾神经以及脊髓[1]。现阶段，社会经济的发展推动了生物力学以及影像学的进步，医学领域对胸腰椎的病理变化、损伤机制以及其稳定性有了更加深入的认识，逐渐完善了该类型骨折的治疗方法[2]。基于此，本研究针对重度胸腰椎骨折伴脊髓损伤病例，观察后路减压椎弓根钉内固定治疗的疗效，结果报告如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选取南京医科大学附属淮安第一医院骨科2015-2020年收治的120例重度胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者为研究对象，根据组间基本资料均衡可比的原则分为两组，每组60例。纳入标准：确诊重度胸腰椎骨折并伴脊髓损伤患者;适应弓根钉内固定治疗手术患者;知情同意患者。排除标准：主要器官损伤及关节异位骨化患者;对这项研究不予以支持患者。对照组60例，男32例，女28例;年龄32～52岁，平均年龄42.31±1.34岁;损伤节段：T1020例，T1115例，L115例，L210例;脊髓损伤ASIA分级A级15例，B级16例，C级15例，D级8例，E级6例。观察组60例，男33例，女27例;年龄33～52岁，平均年龄42.57±1.23岁;损伤节段：T1015例，T1117例，L113例，L215例;脊髓损伤ASIA分级A级14例，B级15例，C级13例，D级10例，E级8例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究已经医院伦理委员会审批。

1.2  手术方法

1.2.1  对照组  患者在全身插管麻醉下俯卧，明确病变关节，切开皮肤、皮下筋膜，暴露损伤锥体、横突起始处、上下椎板和关节突，清理损伤骨块。检查脊髓腹侧压迫，将L型推杆复位骨折块沿骨折椎体向前打入，进针点用关节咬骨钳夹住，将不必要骨质剥离去除，放置定位针，通过C臂机的透视作用明确定位针在椎弓根位置将其拔除，插入实现确定好长度的的椎弓根钉。一般情况下不同部位所选椎弓根钉的长度如下：胸椎60mm×40mm、腰椎65mm×45mm。加入两个棒形成横连杆状态，通过C臂机逐层缝合，并使用负压引流管。

1.2.2  观察组  患者椎弓根钉的放置方法与对照组一致。置入椎弓根钉后，将关节突椎板、上椎下关节突和下椎上关节突切除，暴露出脊髓和神经根，骨折块复位，椎管扩大，在横突之间放置植骨，其余操作与对照组一致。

1.3  观察标准

（1）手术前后伤椎椎体前缘高度、矢状面指数：X射线片测量计算。

（2）Cobb角：椎体上终板与下终板的矢状角。

（3）Frankel脊髓损伤分级：A级，损伤平面以下感觉及运动功能完全丧失;B级，损伤平面以下无运动功能，仅存某些感觉功能;C级，损伤平面以下仅存一些无用的运动功能;D级，损伤平面以下存在有用的运动功能，但不完全;E级，感觉、运动及括约肌功能正常。

（4）应激反应指标：包括神经元特异性稀醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、S100蛋白（S100B Protein，S100B）、胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）的变化情况。测量方法：术前及术后晨取空腹外周静脉血5ml，高度离心分离血清炎症应激指标。

1.4  统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件处理数据，计数资料组间百分率比较采用χ2检验;计量资料用“±s”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者椎体恢复情况比较

术前两组损伤椎体前缘高度、矢状面指数和Cobb角差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月两组损伤椎体的前缘高度和矢状面指数明显升高，两组间Cobb角明显降低，但组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者的神经功能恢复情况比较

Frankel脊髓损伤分级比较，术前两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后3个月的Frankel脊髓损伤分级优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  两组患者的应激反应指标比较

两组患者术前NSE、S100B、GFAP比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月较术前两组NSE、S100B、GFA水平均有降低，且观察组下降幅度更加明显，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

脊髓损伤有原发性和继发性两种类型。继发性损伤包括胸腰椎骨折合并脊髓损伤。这种损伤过程具有渐进性和可逆性，神经功能的尽快恢复需要及时接受治疗干预，椎板可减小后路压力，同时牵拉韧带从而复位。部分患者术后3d之内即可收到良好的治疗效果[3]。结合相关报道可知，椎管容器复位后的概率可达20%～50%，一旦椎管扩张到60%的椎管在牵拉韧带的影响下，会对椎间盘形成严重的损伤，影响正常减压。使用L型椎管从后方直接打压椎管骨块可以扩大椎管的容积，缓解神经根的压力[4]。结合相关研究可知，脊髓冲动的产生以及脊髓神经元兴奋性的强化可以通过减压的方式，同时，脂质过氧化会在突触反射传递的作用下得到抑制而减少，以此钙外流会加快，并且茶酚胺代谢的积累可以在一定程度上抑制脊髓损伤，达到限制去甲肾上腺素的血管收缩，扩张血管，改善血液循环的目的[5]。传统椎弓根钉内固定可固定脊柱三柱，提高脊柱稳定性，重建脊柱序列。结合相关研究可知，后路减压椎弓根钉内固定术治疗可以显著升高伤椎椎体前缘高度与矢状面指数，同时显著降低Cobb角[6]。由此可知，该种手术治疗方式可以确保最大的椎体高度，Cobb角降低，脊柱稳定，脊髓损伤的D、E级明显改善。这些结果表明，随着减压的推进，脊髓的功能活动可以得到放松和释放，神经受压可得到积极改善[7]。

使用后路减压内固定手术治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤的最佳时间为伤后6h，这是因为这一时间段血块、骨折块压迫脊髓的时间比较短，脊髓部分功能解压后可恢复[8]。损伤时间一旦超过24h，脊髓损伤的神经功能恢复时间较长，半数以上的患者会有不同程度的残留。所以，临床上提倡尽早接受该手术治疗[9-10]。

后路减压椎弓根钉内固定治疗对重症胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者在保证疗效、增加椎体高度、恢复神经功能、提高患者生活质量等方面具有重要意义，值得临床推广。

4  参考文献

[1] 张健，陈波，王钟，等.经椎弓根内侧入路减压复位治疗胸腰段椎体爆裂骨折76例临床疗效分析[J].创伤外科杂志，2020，22（1）：10-13.

[2] 王圣杰，田纪伟，余正红，等.后路椎弓根螺钉非融合和融合内固定术治疗齿状突骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志，2019，35（8）：723-729.

[3] 张健，陈波，王钟，等.经椎弓根内侧入路减压复位治疗胸腰段椎体爆裂骨折76例临床疗效分析[J].创伤外科杂志，2020，22（1）：10-13.

[4] 谭波，胡豇，卢冰，等.伤椎置钉联合短节段内固定与单纯短节段固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的比较研究[J].现代生物医学进展，2020，20（3）：488-492，454.

[5] 李鑫，王云成，修建义，等.肌间隙有限暴露椎弓根钉内固定联合椎板间减压治疗A3型胸腰椎骨折[J].颈腰痛杂志，2020，41（3）：335-337.

[6] 徐寅强，邢順民，方良勤，等.Wiltse肌间隙入路在伤椎置钉内固定治疗胸腰椎骨折术中的应用[J].创伤外科杂志，2019，21（12）：893-896.

[7] 陈志达，林斌，戴立林，等.后路减压椎弓根螺钉固定与单纯后路椎弓根螺钉固定治疗单节段胸腰椎骨折合并椎板青枝骨折[J].中华创伤杂志，2019，35（10）：880-887.

[8] 张仕涛，方园，张世荣，等.全椎板减压联合经伤椎置钉内固定治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤[J].中国骨与关节损伤杂志，2019，34（5）：490-491.

[9] 范小波，韩伦洁，陈雪果，等.后路经椎旁肌间隙入路短节段椎弓根钉内固定治疗腰椎骨折合并后方韧带复合体受损[J].颈腰痛杂志，2019，40（6）：484-489.

[10] 赵选尚，楚向东，刘向伟.后路减压椎弓根钉内固定治疗重度胸腰椎骨折伴脊髓损伤的疗效分析[J].贵州医药，2019，43（4）：596-598.

[2021-12-17收稿]