双叶皮瓣在面部皮肤癌术后皮肤缺损修复中的应用

吴雨雷，乔菲菲，刘 丰，南 杰

(山西省肿瘤医院 中国医学科学院肿瘤医院山西医院 山西医科大学附属肿瘤医院，山西 太原 030013)

面部皮肤癌是头颈部常见的恶性肿瘤，临床表现为面部皮肤溃烂，浸润性生长，甚至有的患者就诊时已是局部晚期。为了彻底切除肿瘤，需进行广泛的面部皮肤软组织切除，术后会遗留面部大面积皮肤缺损。近几十年来，局部皮瓣修复技术被广泛应用于临床实践。其中，双叶皮瓣是一种取自软组织缺损部位附近的正常皮肤组织，是一种较好的修复缺损术式，其具有操作简单、术后瘢痕小等优势，因而应用范围日益广泛[1,2]。本研究自山西省肿瘤医院2015年1月～2019年12月采用双叶皮瓣修复面部皮肤癌患者术后大面积缺损13例，取得了满意效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

面部皮肤癌患者13例，年龄59～81岁，平均年龄68岁。男9例，女4例。均排除颈部淋巴结转移。术前均取活检明确诊断，病理类型：鳞状细胞癌8例，基底细胞癌5例。其中2例为外院手术后复发，1例为外院激光治疗后复发，其余10例为初治患者。

1.2 方法

所有患者经术前评估无手术禁忌后，均行面部皮肤癌扩大切除术，术中同时行双叶皮瓣修复术后大面积皮肤缺损。一例81岁高龄患者采用局麻+强化麻醉,其余患者均采用全身麻醉。麻醉好后，患者取仰卧位。基底细胞癌患者旁开面部肿物边缘5 mm设计环形切口，鳞状细胞癌患者旁开面部肿物边缘10 mm设计环形切口，切开皮肤、皮下组织，部分患者切除肌肉组织，从而将皮肤癌扩大切除干净。部分患者术中还送切缘行冰冻病理检查，明确切缘未见癌，保证皮肤癌切除的彻底性。于切口周边设计双叶皮瓣修复术后缺损：双叶皮瓣共同蒂部,两个皮瓣夹角约45°。设计第一叶A皮瓣略大于手术皮肤缺损，第二叶B皮瓣小于第一叶A皮瓣。切开皮肤、皮下组织，沿肌肉表面分离皮瓣。用第一叶A皮瓣修复术后皮肤缺损，第二叶B皮瓣修复第一叶A皮瓣缺损，第二叶B皮瓣缺损直接缝合，不需要植皮。皮瓣修复完成后，术腔放置橡皮引流条引流。用薇乔线间断缝合切口。包扎切口，术后1周拆线。术后行补液等对症治疗。典型病例如图1～3。

图1 面部皮肤癌术后皮肤缺损

图2 术中采用双叶皮瓣修复术后皮肤缺损

图3 术后五天，AB双叶皮瓣成活良好

2 结果

全部13例患者，双叶皮瓣全部成活，面部外形修复满意，无眼睑变形及鼻部变形。其中1例患者出现术后切口感染，经换药半个月后愈合，考虑与患者合并糖尿病，血糖控制不佳有关。其余患者切口均甲级愈合。

全部患者随访36～42个月，复发1例，系面部鳞状细胞癌外院手术后复发患者，在我院二次手术，双叶皮瓣修复术后半年局部又复发，患者转诊于北京上级医院行面颊部洞穿切除，胸大肌皮瓣及前臂皮瓣修复，在医院复查两年，未见肿瘤复发及转移。其余12例患者(92.3%)未见复发及转移。

3 讨论

面部皮肤癌临床表现明显，患者早期就诊，病变范围不大，行扩大切除，局部旋转皮瓣修复即可收到满意效果。面部具有复杂的解剖结构，加之面部供皮区活动范围的局限性，尤其是面部皮肤癌范围较大时，需切除较多组织，严重影响患者面部外观形态[3]。对于复发性面部皮肤癌患者，手术更要求彻底切除，必需保证1 cm手术安全界，不仅要注意肿瘤的四周安全界，更加要注意肿瘤切除的基底安全界要足够，术后就会遗留面部大面积皮肤软组织缺损。以往多采用腹部切取中厚皮片，面部术区植皮方法修复。但术区植皮不仅局部塌陷明显、面部外观及功能影响大，而且有植皮坏死可能，不能用于面部放疗后患者。而采用游离皮瓣修复面部大面积皮肤软组织缺损，血管吻合的技术要求高，需要吻合小血管，手术时间长，手术创伤大，且手术操作复杂，多在三级医疗机构开展。游离皮瓣色泽与面颊部皮肤色泽有明显差异，供瓣手术区域瘢痕明显甚至出现功能障碍[4]。颏下岛状皮瓣修复，虽然不需要血管吻合，但需要在颏下开辟第二术区，手术创伤也比较大，且手术操作也比较复杂，有一定的普及难度[2]。

双叶皮瓣修复起源于国外。国外学者研究表明，双叶皮瓣可有效修复面部皮肤癌术后较大面积皮肤缺损，修复效果明显优于传统游离皮瓣修复[3]。国内学者研究也表明，应用双叶瓣修复无需开辟第二术区，可缩短手术时间，明显减少术中出血量，对患者的创伤相对较小，促进了患者术后恢复，提高患者的满意度[3，4]。本次研究结果也证实了双叶皮瓣修复结果较好。

随着临床工作经验的积累，双叶皮瓣的旋转角度可达60°，甚至达到90°，双叶皮瓣两叶的旋转角度可以相同，也可以不同，双叶皮瓣也没有发生坏死。双叶皮瓣设计时可以充分利用手术区域边缘皮肤组织，有效减少皮瓣旋转时出现猫耳畸形。采用双叶皮瓣修复面部皮肤癌患者术后大面积皮肤缺损，优点主要有以下几个方面：a)双叶皮瓣皮肤的颜色、皮瓣厚度与手术缺损区域相似，皮瓣位置邻近、切取简便(无需第二术区，无需吻合血管)；b)可避免术区缺损及第一叶皮瓣缺损直接缝合引起眼睑、鼻部、唇部组织移位；c)双叶皮瓣修复后不易出现皮肤挛缩及猫耳畸形，供区、受区都比较美观；d)第二叶皮瓣缺损区域可直接缝合，无须植皮。当然，双叶皮瓣不是万能的，它也有自身的缺点：a)双叶皮瓣组织厚度不够，最好不要用于面部洞穿缺损和皮肤肌肉颌骨复合组织缺损的修复；b)双叶皮瓣按血供类型分类属于随意皮瓣，皮瓣设计也要充分考虑皮瓣血运情况，皮瓣长度最好不要超过蒂部宽度的3倍；c)双叶皮瓣修复后出现两个继发缺损，两个继发缺损缝合后，切口线互相垂直，不容易隐藏在面部自然皱褶中。

总之，对面部皮肤癌患者术后皮肤缺损进行修复的方法中，采用双叶皮瓣进行修复，具有位置邻近、切取简便(无需第二术区，无需吻合血管)、成功率高、患者外观满意度高等优点，值得临床推广。