3D打印技术应用于复发黏液纤维肉瘤腹腔腹壁多发转移1例报告

周 科,覃先蓬,周晓刚

(四川省医学科学院.四川省人民医院胃肠外科，四川 成都 610072)

患者，女，74岁，患者因“发现左下腹包块1年余”为主诉于2021年3月20日入院。1年余前发现左下腹包块至我院就诊，于2019年11月30日全麻下行“剖腹探查术”，术后病检回示:“腹壁包块”梭形细胞肿瘤；免疫组化示低度恶性黏液纤维肉瘤(MFS)。6月余前偶然发现左下腹部一包块，大小约4 cm×5 cm,质韧，无压痛，偶伴黑便及便秘；于当地医院就诊予以对症治疗后上述包块无明显减小(具体用药不详)。为求进一步诊治来我院。入院查体：腹部平坦，可见陈旧性手术瘢痕,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波；腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张；左下腹部可扪及一大小约4x5 cm包块，质韧固定，无压痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠呜音正常。入院诊断：腹部包块：性质；入院后完善腹部增强CT:下腹壁见一不规则巨大肿块影，最大径约15.5 cm,密度不均，跨越左侧腹直肌生长，向外膨突，向内形成不规则肿块，肿块跨越腹中线，向上达骶1椎体层面，向右、向下达耻骨联合上方、膀胱局部受推挤，向左下达左侧腹股沟区，增强扫描病灶呈明显不均匀持续性强化(见图1)。考虑肿瘤占位性病变，结合病史考虑纤维肉瘤复发可能大。

图1 患者术前腹部CT a.平扫；b.增强

因本例患者从CT图像判断病变与周围组织器官的关系不精准，手术风险大、难度高。经科室讨论后决定对患者的CT影像扫描数据进行多模态精准三维重建,规划设计出临床所需的组织器官模拟图像，标识出病变位置以及周围相邻组织的位置和结构，进而根据临床要求采用3D打印技术，完成1∶1比例手术模型的制备(见图2)。模型采用彩色材质，病变与周围组织器官不同结构间层次的分界、对应关系通过不同颜色准确区分标记出来，1∶1比例清晰重现病变情况以及与周边组织器官的结构关系。结合模型与临床经验可清晰地判断：病变与腹壁软组织广泛浸润，与膀胱关系密切，但与腹腔内肠管、髂血管及输尿管之间存在间隙，判断病变可切除。2021年3月29日患者于全麻方式下行“腹腔腹壁复发多发纤维肉瘤切除术+肠粘连松解术+腹壁整形重建术”；术中见：腹腔中度粘连，下腹壁肿瘤侵犯腹直肌，向腹腔内膨出，推挤膀胱和周围肠管，尚未侵犯腹腔脏器，于腹壁完整切除3枚肿瘤，腹腔切除1枚肿瘤。术后患者恢复良好，无严重并发症发生，顺利出院；术后病理检查：腹壁包块，中级别MFs；术后随访至2021年7月，患者一般状况良好，未发现复发及转移。

图2 三维影像重建图

讨论MFS由 Angervall等[1]于1977年首先提出，MFS是一种源自成纤维细胞的恶性肿瘤，是由异型性不等的成纤维细胞样细胞和黏液样基质组成的肿瘤。MFS的病因目前尚不清楚。常见于老年人，主要累及50～70岁患者，20岁以下患者非常罕见。最常表现部位是四肢，下肢>上肢；MFS也可位于躯干和头颈部，但在腹腔和腹膜后少见。MFS大部分表现为缓慢生长的无痛性深部软组织肿块。因MFS病理成分多样化，故其瘤内密度/信号混杂；“黏液样基质区”于CT平扫呈低密度；T1WI信号混杂，与粘液成分有关，含水量较多时呈稍低信号，粘蛋白较多时呈等或稍高信号,T2WI呈明显高信号,增强扫多呈轻度不均匀延迟强化，少数病变可不强化[2]。总之CT及MRI仅具有一定的特征性，最终确诊需依靠病理检查结果。手术彻底切除肿块(切除范围包括肿瘤及周围1～2 cm的正常脂肪和肌肉组织)是治疗MFS的首选方式。如有条件尽可能行术中切缘冰冻病理检查，若出现切缘阳性，应立即行扩大切除术[3,4]。MFS有着较高的复发率，有研究表明原发性非计划手术和术后组织学切缘阳性是MFS预后不良的显著相关因素[5]。R0切除和辅助放疗促进了MFS的局部控制，降低肿瘤复发率[6]；目前国内认为4～6周期的化疗可能对预后有益，但是损伤较大。此外，扩大切除手术和/或放疗后复发治疗的全身性疗法集中于分子靶向治疗，目前已有研究表明多个分子靶点可能与MFS的治疗相关[7]。

3D生物打印是以计算机三维模型为基础，通过软件分层离散和数控成型的方法，定位装配生物材料或活细胞，制造医疗辅具、人工植入支架、组织器官等生物医学产品的3D打印技术[8]；未来3D生物打印可能是解决组织工程和再生医学中人体器官短缺这一严重问题的方法之一[9]。当然其中还有很多困难与挑战。

总之，MFS是一种非常少见的源自成纤维细胞的恶性肿瘤；术前相关检查缺乏特异性，准确的病理结果和免疫组化是诊断该病的唯一途径；MFS治疗以手术彻底性切除为主，放疗为辅，化疗备选；MFS术后复发率较高，术后辅以放疗促进了MFS的局部控制。3D生物打印技术通过多模态精准三维重建、1∶1比例手术模型的制备，可清晰重现病变组织情况以及与周边组织的关系，以此评估手术可行性，降低手术风险。