标准气腹压腹腔镜手术与低气腹压辅助悬吊式腹腔镜手术治疗发病48 h内急性胆囊炎疗效研究

戚 谢， 马 达， 张艮龙， 许程伟， 张 琦

安徽医科大学附属宿州医院(宿州市立医院)1.急诊外科；2.普外科，安徽 宿州 234000；3.安徽中医药大学第一附属医院 普外科，安徽 合肥 230009

急性胆囊炎是普外科常见急腹症，多发生于老年人群，其发病机制主要与机体的囊性通道阻塞和细菌感染有关[1-2]。急性胆囊炎发病急，病情发展较快，严重情况下甚至会造成胆囊坏疽穿孔、胆源性败血症等[3]。腹腔镜手术以手术时间短、术后疼痛轻、并发症少等优势被广泛应用于治疗老年急性胆囊炎[4]。常规腹腔镜手术需创建气腹压力为12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的气腹作为术中标准气腹，以保证操作环境易于操作，并充分显露手术视野[5]。然而，较高压力的气腹会对患者的呼吸和循环造成不良影响，且对机体其他功能产生不利影响，因而低气腹压逐渐在手术中应用[6]。在保证术野开放的同时，降低气腹对呼吸循环功能的影响是临床研究的重要课题。本研究分别应用标准气腹压腹腔镜手术与低气腹压辅助悬吊式腹腔镜手术治疗急性胆囊炎，分析其临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2020年8月至2021年7月安徽医科大学附属宿州医院收治的发病48 h内行手术治疗的急性胆囊炎患者80例，根据术式将患者分为标准气腹压组(n=41)与低气腹压组(n=39)。纳入标准：(1)符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)》中急性胆囊炎诊断标准[7]，临床表现为寒战、发热及程度不一的上腹疼痛，并经CT、超声及实验室检查确诊为急性胆囊炎；(2)患者自发病至行手术治疗的时间均在48 h内。排除标准：(1)合并胆囊或腹腔其他疾病者；(2)腹腔镜手术禁忌证者；(3)有恶性肿瘤者；(4)无法与常人进行沟通交流者；(5)妊娠期或哺乳期女性；(6)临床资料不全。剔除标准：(1)研究过程中病情突然恶化者；(2)因自身其他疾病影响研究结果者；(3)研究过程中发生意外情况难以继续研究者；(4)伴有精神疾病，会对研究结果造成偏倚者。标准气腹压组男性25例，女性16例；年龄范围58～70岁，年龄(65.51±4.17)岁；发病时间范围3～13 h，发病时间(5.26±1.21)h；坏疽型胆囊炎11例，化脓型胆囊炎14例，水肿型胆囊炎16例。低气腹压组男性25例，女性14例；年龄范围59～71岁，年龄(66.37±4.21)岁；发病时间范围3～12 h，发病时间(5.05±1.06)h；坏疽型胆囊炎10例，化脓型胆囊炎15例，水肿型胆囊炎14例。两组患者年龄、性别、发病时间、胆囊炎分型等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 标准气腹压组 标准气腹压组患者行传统标准气腹压腹腔镜手术治疗。患者全身麻醉，取反屈氏位，行脐孔穿刺并建立CO2气腹，行Trocar穿刺时，采用10 mm的穿刺孔。调整气腹压，将其控制在12～15 mmHg，速度为1～3 L/min，置入腹腔镜镜头，并通过腹腔镜镜头另外切口置入手术器械和其他3个Trocar，而后行四孔法腹腔镜胆囊切除术。

1.2.2 低气腹压组 低气腹压组患者行低气腹压辐助悬吊式腹腔镜手术治疗。患者全身麻醉，取反屈氏位，行脐孔穿刺并建立CO2气腹，行Trocar穿刺时，采用10 mm的穿刺孔。应用厚度为1 mm的克氏针穿刺患者脐窝与剑突，穿刺间距为10 cm左右。通过悬吊提拉装置的纵臂和横臂、马蹄莲与钢针末端相连，将其固定在手术台。固定完成后，需要在患者手术过程中的视野上方再次悬吊提拉并保证高度的提升。相关医师需要密切关注腹腔镜状态，将患者的剑突下作为主操作孔行穿刺术，选择10 mm Trocar；在患者右腋前线上、肋缘下3 cm以及右锁骨中线再次穿刺，选择5 mm Trocar；在患者体内置入手术器械，并将患者气腹压控制在4～6 mmHg，速度为1～3 L/min。完成后行四孔法腹腔镜胆囊切除术。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者手术时间、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间，术前、术后1 d视觉模拟疼痛评分(visual analogue score，VAS)[8]、简易智能精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)评分[9]，术前、术后2 h二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、D-乳酸，气腹前、气腹后20 min及气腹放尽后5 min收缩压(systolic blood pressure，SBP)、心率(heart rate，HR)、气道压力，以及术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者手术及术后指标比较 两组患者手术时间、肛门排气时间、下床活动时间及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术及术后指标比较

2.2 两组患者VAS评分、MMSE评分比较 两组患者术前VAS评分、MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d，两组患者VAS评分低于术前，且低气腹压组低于标准气腹压组；两组患者MMSE评分均较术前降低，但低气腹压组患者MMSE评分显著高于标准气腹压组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者SBP、HR及气道压力比较 气腹前，两组患者SBP、HR、气道压力比较，差异无统计学意义(P>0.05)。气腹后20 min，标准气腹压组患者SBP、HR、气道压力较气腹前升高；低气腹压组SBP、HR较气腹前降低，气道压力较气腹前升高，但均显著低于标准气腹压组，差异有统计学意义(P<0.05)。气腹放尽后5 min，标准气腹压组SBP、HR较气腹后20 min降低，低气腹压组SBP、HR较气腹后20 min升高，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组间SBP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。气腹放尽后5 min，两组患者气道压力均较气腹后20 min降低，且低气腹压组低于标准气腹压组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者VAS评分、MMSE评分比较评分/分)

表3 两组患者SBP、HR及气道压力比较

2.4 两组患者肠屏障功能比较 两组患者术前、术后2 h的DAO、D-乳酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 两组患者并发症发生情况比较 标准气腹压组发生静脉血栓3例，切口感染3例，肺部感染3例，胆瘘2例，黄疸1例；低气腹压组发生静脉血栓1例，切口感染1例，胆瘘1例，黄疸1例。低气腹压组患者并发症总发生率为10.3%(4/39)，显著低于标准气腹压组的29.3%(12/41)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者肠屏障功能比较

3 讨论

急性胆囊炎多发病于老年群体，而随着年龄的增长老年患者各个器官功能逐渐退化，所以老年患者在接受手术治疗后，极易出现相关并发症，严重影响生活质量[10-11]。近年来，随着腹腔镜技术的发展和进步，以其创伤小、手术时间短和术后恢复快的优势，逐渐被应用于急性胆囊炎的临床治疗中[12]。

临床标准CO2气腹压为12～15 mmHg，该气腹压可在一定程度上增加手术视野和解剖结构的清晰度，利于手术过程中的精准性操作，同时，还减少患者中转开腹的情况[13]。有研究报道，腹腔镜术中气腹压越高，越有利于术中视野显露[14]。但长时间高气腹压对于患者血流、肝肾功能及体内炎症因子均有不利影响，且患者术后会有较长时间的疼痛感，以及较高的并发症发生率[15]。本研究结果显示，低气腹压组术后VAS评分低于标准气腹压组，术后MMSE评分高于标准气腹压组患者。这提示低气腹压在降低患者术后疼痛和改善患者精神状态方面具有一定优势。分析其原因，可能为常规气腹压在手术过程中可能将患者的膈肌上抬并将其膈下穹窿扩张，对膈肌纤维和膈神经均具有一定的刺激性，导致患者产生反射性疼痛，且老年患者受气腹影响，易扰乱机体内酸碱平衡，增加代谢产物，易损伤大脑，造成认知障碍[16]；高气腹压对机体酸碱平衡产生影响，在一定程度上增加患者机体内代谢产物，对大脑造成不良影响，从而造成认知功能和精神障碍[17]。此外，本研究发现，两组患者手术时间、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间、DAO、D-乳酸水平均无显著差异，提示两组患者的临床疗效无差异。

有研究报道，不同的CO2气腹压对机体的影响不同，气腹压压力越低对机体的影响越小[18]。本研究发现，两组患者气腹前的SBP、HR、气道压力比较无差异。气腹后20 min，标准气腹压组患者SBP、HR、气道压力较气腹前升高；低气腹压组SBP、HR较气腹前降低，气道压力升高，但均显著低于标准气腹压组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因，可能为气腹压在患者体内升高，对静脉回流产生严重影响，降低患者心脏负荷功能，引起患者回心血量下降[19]。此外，CO2被人体大量吸收，患者体内pH值急剧下降、动脉血CO2上升，对患者中枢和外周感受器产生一定刺激，从而增加患者肺通气量和生理性指征，导致患者通气和血流比失调，导致肺不张等气道压力性疾病[20]。虽然本研究取得一定的成果，但因研究对象的样本量较小，还需在今后的研究中进一步扩大样本量，对低腹压辅助悬吊式腹腔镜手术治疗急性胆囊炎患者的疗效进行更全面地分析。

综上所述，应用低腹压辅助悬吊式腹腔镜手术治疗发病48 h内急性胆囊炎患者，可改善患者术后疼痛和精神状态，降低患者术后并发症发生率。