LBL-CBL-PBL联合教学法在骨科临床教学中的应用

宫德峰，刘 冲，刘 云

（广西医科大学第一附属医院 脊柱骨病外科，广西 南宁 530021）

医学生只有通过临床实习才能把理论知识应用到临床实践，才能培养并建立起临床思维，才能用所学专业知识用于解决临床实际问题，这是一个医生成长的必由之路。因此，做好临床教学、培养学生的临床操作能力显得尤为重要。随着我们国家科学技术和卫生事业的发展，医学教育方法也在不断进行改革，高等医学院校教育改革也越来越受到人们关注，新的教育理念和不同的教育模式也不断提出和采纳，起源于国外的以案例为基础的教学法（case based learning，CBL）和以问题为基础的教学法（problem based learning，PBL）越来越被大家认识并采用，并取得了不错的教育效果。而传统的以讲授为主的教学法（lecture basedlearning，LBL）是不是就没有用武之地了呢？我们通过把这三种教育模式结合使用，与传统的教育模式相比，教育效果存在明显优势，现介绍如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选择广西医科大学临床医学专业 2020年 6月-2021年6月在我科进行临床见习的两个班级进行对比研究，每班各50人，试验组男生23人，女生27人，平均年龄（21.5±0.3）岁；对照组男生20人，女生30人，平均年龄（21.7±0.5）岁。两组学生的性别和年龄无显著差异（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

对照组采用传统的LBL教学方法，老师首先根据教学大纲提前备课并做好PPT，对这堂课的教学内容进行讲解，详细讲解相关疾病的理论知识、重点和难点。然后带领学生进行教学查房，采集病史、体格检查，随后回到教室进行阅片。接着学生进行讨论并写出病历，最后，老师进行总结并回答学生的提问。

1.2.2 试验组

试验组采用LBL-CBL-PBL联合教学法，共分三个步骤：（1）LBL教学。不同于传统理论授课阶段教学，老师只是简要地讲解概要，明确教学大纲的要求，突出重点、难点、疑点，重点讲解学生自学不易涉及的解剖、病理生理等关联知识。（2）CBL教学。老师提前准备好典型病例，把学生分成若干组，分别带各组同学到病房，学生详细询问收集病史，进行体格检查，老师在旁边指导，然后回到教室阅片，学生独立思考，进行临床推导，写出病历，得出初步诊断，列出诊断依据及需要鉴别诊断的疾病。（3）PBL教学。老师根据教学大纲，针对不同的疾病设计好若干问题，主要与临床病例相关，并结合CBL教学中所发现的问题进行提问，包括病因、临床症状、体征、诊断、鉴别、影像学及试验室检查是否符合、治疗方案等相关的一系列问题，学生按CBL教学中的分组进行讨论，组内互相学习、对照，一起查阅资料，得出组内统一的诊断及治疗方案，并给出依据。各组分别进行发言，回答老师提出的问题。然后，不同的组之间就各组的病例分析，进行互相提问、讨论、分析和评价。（4）老师总结。最后，老师进行点评，就不同的组之间病历收集的完整性，查体的正确性，阅片的准确性及逻辑推导的合理性分别进行点评。并对不同组的案例差别，各个病例的特殊性，进行总结。重点捋顺学生的临床思路。

1.3 考核与评价

1.3.1 理论和综合能力考核

学期结束后，对试验组和对照组的学生进行统一理论考核，同一套试卷，同一个考试时间，同一个阅卷老师，理论测试内容包括基础理论50分，病例分析50分。

1.3.2 教学效果评价

教学效果评价方式采用普遍认可的问卷调查的方法进行，调查表由外科学教研室统一制订和发放，调查内容包括教学模式满意度、临床思维分析能力、自我学习能力、团队协助能力、解决问题能力5个方面，每个方面总分为10分，分数越高满意度越高，6分为及格。

1.4 统计学方法

应用SPSS 15.0统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考核成绩比较

试验组的理论考试成绩和病例分析成绩都高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学生理论考试和病例分析成绩比较（分，x±s）

2.2 学生自我能力的评价

试验组在教学模式满意度、临床思维分析能力、自我学习能力、团队协助能力、解决问题能力均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组学生教学效果评价（分，x±s）

3 讨论

骨科作为一门重要的临床学科，包括很多亚学科，有创伤，修复，关节，脊柱，肿瘤，运动医学等，由于病种多，课时长，骨科的教学也逐渐被各学校关注[1]。但是骨科教学长期存在着一些问题，主要是骨科教学内容多，知识繁杂，教学时长明显不足；骨科教师都是临床老师担任对解剖、发病机制、病理生理学等基础知识重视不够；传统的灌输性教学，不能调动学生的主观能动性，学生学习积极性不高。因此，应用多元化教学模式，使学生在有限的教学时间内掌握教学大纲的内容，显得尤为重要[2]。怎样灵活利用好各种教学模式，提高学生接受知识和信息的效率，是临床带教老师关心的问题。

（1）LBL教学法是一种传统的教学模式，是以集中理论授课的形式来进行教学，该方法出现最早、接受度最高，长期占据主导地位的教学方法[3]，在教学过程中教师起主导地位，学生只是被动性接受。LBL教育主要采用大班授课，可以节约时间和人力成本，学生可以快速地建立理论知识体系[4]。LBL教学内容和形式比较单一，是一种“填鸭式”教学方式，学生处于被动接受的位置，不能很好地调动学生的主观能动性，也不能培养学生分析与解决问题的能力，造成临床实践能力低下。CBL教学最早起源于美国哈佛大学的法学课堂，是以典型案例为基础的教学方法，增加了学生的参与感，避免了学生较为抵触的长期单纯理论授课[5]。但是CBL教学方法也存在着不可避免的缺点，首先，没有任何一个示教病例具备所属疾病的所有临床特征及表现，总有其无法涉及的知识点。其次，并不是每一次教学都能够找到合适的、典型的病例。所以，要通过其他教学方法弥补其不足。PBL教学是以小组讨论为核心的教学模式。加拿大McMaster大学于1969年首先提出了PBL教学方法[6]，其后不断发展和推广，PBL教学以学生为教学主体，让学生以小组合作的形式完成教学任务，充分发挥合作教学模式的功能和优势，改善课堂教学氛围[7]。PBL能充分发挥学生的能动性，不仅利于激发学生的学习兴趣，同时还能提高自主学习能力[8]。PBL教学也存在着学生学习效率低下，小组组合不合理，学生不配合，教师监管不到位，教学评价方式单一等缺点[9]。因此，许多学者探索三者联合应用于教学中去[10-12]。我们也通过联合应用LBL-CBL-PBL教学法，各取所长，取得了很好的效果。

（2）我们在课堂上应用LBL教学法进行理论授课时，和以往不同，首先，我们要控制授课时间在30分钟以内，不能让学生感到疲劳。并根据学生课前预习效果和对讲课内容熟悉程度，随时调整LBL教学时长。其次，讲课时要提纲挈领，不能面面俱到，重点讲解疾病同解剖、发病机制、病理等基础知识的关联和难点、疑点。使学生对所学疾病有整体认识。同时，提出一些问题，让学生在CBL和PBL学习中寻找答案，解决问题。这样，LBL教学变得不再枯燥和单调，也为下一步CBL和PBL教学做好了准备。学生对所学疾病有了整体认识，在CBL教学中就会有的放矢，病例资料采集的更具体，查体更规范，临床思维更有条理性。

（3）在CBL教学时，把学生分成若干小组，教师提前准备好典型病例，学生以小组为单位进行收集病史、查体，老师在旁边进行指导。然后回到教室阅片后，分别写出病历。老师要全程监督学生的操作，要注意学生是否围绕疾病进行问诊，以及临床思维的条理性；查体是否规范、是否全面，必要时要做好演示。有了LBL教学做铺垫，学生在查看病例时变得更加规范和具体，不再无话可问，查体也更加专业化。相比单纯CBL教学学习效率和学习深入度都有了明显提高。同时，通过对比临床病例和理论课的差异，为下一步PBL教学提供了讨论素材。

（4）最后，进行PBL教学，通过组内讨论和组间讨论，提出诊断依据、诊断、鉴别诊断，并回答预设的问题等。在这个阶段要充分调动和发挥学生的主观能动性，LBL教学对PBL教学既有指导作用，又节约了PBL教学时学生查资料和自学的时间。相较单纯PBL教学明显提高了效率；由于学生在CBL教学阶段收集了资料，在PBL教学时讨论的内容就会比较广泛，就不会出现无话可说的现象，有利于提高学生发言的积极性、主动性，课堂气氛非常活跃。所以，我们可以看到三种教学模式是相辅相成的，LBL教学对CBL、PBL教学有引领作用，CBL教学有利于发挥学生的主观能动性，训练学生分析问题和处理问题的能力，更好地培养学生的临床思维能力。PBL教学提高了学生的自学能力，通过讨论可以使学习更加深入，也增进了团结协作能力，还克服了单一病例不够全面、不够典型的缺点。所以，越来越多的学者都尝试联合应用LBL、CBL、PBL教学法，并取得了很好的效果。

综上所述，LBL-CBL-PBL联合教学法与传统教学法相比较，既让学生对所学内容有整体性和全面性的认识，又带动了学生的主观能动性和学习积极性，提高了学生分析问题、处理问题的能力，有利于临床思维的培养和综合素质的提高。是骨科临床教学中很好的教学管理模式。在今后的教学中，我们要不断吸收先进的教育理想和教学模式，逐步完善和改进教学方法，进一步提高教学水平，使医学教育更上一层楼。