成年患者人型支原体脑膜炎1 例并文献复习

陈盈竹，李元宽，徐真谛

人型支原体通常定植在成年人泌尿生殖道，与解脲脲原体一起被称为生殖道支原体[1]。可导致成年人泌尿生殖系统感染，也可导致新生儿宫内感染或出生时垂直传播导致中枢神经系统感染及血流感染等[1-2]。而由其导致的成年人中枢神经系统感染罕见，现报道1 例老年患者神经外科手术后继发人型支原体脑膜炎，并回顾相关文献，以提高对此类感染的认识。

1 病例资料

患者男，76 岁，患高血压病5 年，平素口服降压药血压控制尚可，4 年前有“左侧脑出血”病史，内科保守治疗后好转出院。此次因“突发意识障碍、左侧肢体无力3 h 余”于2020 年9 月23 日入院，急诊头颅CT 提示①右侧基底节、丘脑及颞叶区出血破入脑室系统；②左侧外囊区软化灶可能。急诊全麻行右侧脑内血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压传感器植入术，手术过程顺利。术后第2 天，患者处于浅昏迷状态，并出现发热，最高体温达39.8℃。血常规、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原等感染指标均显著升高，临床予以抗感染治疗（头孢曲松2 g，每天1 次）5 d，体温未能降至正常，10 月1 日，调整抗菌药物为美罗培南（1 g，每8 小时1 次）联合万古霉素（1 g，每天1 次）治疗10 d，患者体温波动在38.2～39.2℃。

患者脑脊液常规和生化检查结果如表1 所示。10 月4 日，临床首次送检脑脊液微生物培养；10月7 日，血琼脂平板上长出针尖样菌落，后经质谱鉴定为人型支原体。10 月7 日患者送检的血培养需氧瓶报告人型支原体生长。患者的HIV、梅毒抗体、淋巴细胞亚群等检查均正常。

表1 脑脊液常规、生化检查结果的变化Table 1 Results of cerebrospinal fluid routine and biochemical tests over time

10 月11 日临床调整治疗方案为美罗培南（1 g，每8 小时1 次）和莫西沙星（0.4 g，每天1 次）联合治疗。10 月12 日，患者体温开始下降，10月13 日，患者体温下降至正常范围。该抗菌方案治疗后多次复查脑脊液，提示颅内感染逐渐控制。11 月10 日，复查脑部CT，脑水肿明显改善，血常规、CRP 等指标基本恢复正常，予出院。

2 文献回顾

以“Mycoplasma hominis”和“meningitis”或“encephalitis”或“nervous”或“neuraxitis”或“brain”为关键词，检索PubMed 1980 年1 月1 日—2020年12 月31 日英文文献，共检索出34 篇；20 篇患者为新生儿，14 篇患者为成年人，包括我国北京于2016 年报道1 例。以“人型支原体”和“脑膜炎”或“神经系统”为关键词在万方数据库、中国期刊网全文数据库检索中文文献，检索出1 篇。筛选有详细临床资料记录的成人人型支原体中枢神经系统感染患者15 例[3-16]，结合本病例，共入选16 例人型支原体中枢神经系统感染患者，年龄18～79 岁，平均38.6 岁，其中男性10 例。13 例（81.3%）患者免疫功能正常，6 例患者存在慢性基础疾病，主要包括高血压、糖尿病、心脏病等。16 例患者的临床诊断，人型支原体脑脓肿11 例，占68.8%，另5 例为人型支原体脑膜炎。11 例人型支原体脑脓肿患者中9 例有感染部位创伤史以及血肿清除手术史，其中4 例患者在术前留置导尿；另外2 例人型支原体脑脓肿患者为产后继发脑脓肿，其中1 例在病程期间留置导尿。5 例人型支原体脑膜炎患者均有神经外科手术史，且均在术前留置导尿。

人型支原体脑脓肿和人型支原体脑膜炎临床表现无特异性，16 例患者均有发热症状。11 例人型支原体脑脓肿患者头部CT 检查均有典型的脑脓肿征象，其他临床表现因感染部位受累程度不同表现不一，包括头痛、视力减退、昏迷等。5 例人型支原体脑膜炎患者除发热外，均存在不同程度的昏迷，脑脊液常规和生化检查均提示化脓性感染。16 例患者从出现感染症状到明确诊断的时间为12～36 d，平均20.5 d。11 例脑脓肿患者均通过脓液培养检出人型支原体，5 例脑膜炎患者均通过脑脊液培养出人型支原体。经16S rDNA 测序鉴定12 株支原体，2 株经质谱鉴定，2 株经支原体专用固体培养基长出典型菌落，进行形态鉴定。

14 例患者在明确诊断前使用过β 内酰胺类抗生素或万古霉素。病原学诊断明确后抗菌方案包括多西环素（4 例）、莫西沙星（4 例）、莫西沙星联合多西环素（3 例）、多西环素联合克林霉素（1 例）、四环素（1 例）、阿奇霉素联合多西环素（1 例）、阿奇霉素联合四环素（1 例）、阿奇霉素联合莫西沙星（1 例）。此外，11 例脑脓肿患者均进行了脓液引流治疗。16 例患者中死亡1 例，总临床感染预后良好。

3 讨论

人型支原体是目前已知体积最小的原核生物之一，通常定植在成年人泌尿生殖系统[17]。免疫抑制、恶性肿瘤、创伤、泌尿生殖道侵袭性诊疗操作等被认为是该微生物引起泌尿生殖系统感染的危险因素[18-19]，一般较少引起成年人非泌尿生殖部位的感染。

关于中枢神经系统发生人型支原体感染可考虑以下两种途径：①创伤或手术的直接感染，尽管目前缺乏大规模的流行病学研究证明两者之间的直接关系，但就目前已发表的相关文献，大多数人型支原体中枢神经感染的患者都有头部外伤史或接受过神经外科手术[3-10，12-14，16]。②留置导尿管，定植在生殖系统的人型支原体可能因导尿操作或留置尿管逆行感染，形成菌血症，从而播散至中枢神经系统。本患者脑出血经全麻神经外科手术治疗，术中植入了颅内压传感器，同时整个病程期间都接受了留置导尿。患者也于病程期间出现过一次菌血症。所以其感染途径可考虑上述提到的两种假设。此外，免疫抑制是中枢神经系统发生支原体感染的易感因素。文献中3 例人型支原体脑脓肿患者有大剂量地塞米松用药史[2，6-7]。

人型支原体中枢神经系统感染从发病到明确诊断耗时较长。一方面，人型支原体缺乏细胞壁，革兰染色无法着色，显微镜下无法肉眼识别；另一方面，人型支原体的体外培养通常需要特殊培养基，在普通血琼脂平板上生长较为缓慢[20]。目前人型支原体在临床的检出大多基于对泌尿生殖道样本的特殊培养[21]，其在人体其他解剖部位感染可能被低估。本患者病原菌的检出和鉴定，作为基层医院，充分利用微生物实验室已有的资源，支原体液体培养基对此次病原体的检出有指示作用，然而需注意的是，某些细菌也能分解精氨酸，存在假阳性可能，结合涂片革兰染色未见菌体，以及患者无长期使用抗菌药物史，很大程度上排除了L 型细菌的可能，最终将目标病原体锁定为支原体。最近有研究强调基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪可用于人型支原体的快速鉴定[12]，本病例最终的鉴定也是依靠质谱仪VITEK MS。这表明该物种的蛋白质谱已存在VITEK MS 数据库中。也有报道称VITEK MS 质谱系统和另一种质谱仪MALDI Biotyper 无法对人型支原体进行鉴定[8，22]。因此，进一步完善人型支原体质谱数据库是必要的。此外，可以对临床标本进行直接16S rDNA PCR 测序[6，10，23]。

由于人型支原体导致的中枢神经系统感染病例很少，临床医师通常在缺乏微生物学证据的情况下很少考虑此类感染。而且，由于缺乏特异的临床表现和影像学特征，很难区分支原体引起的脑脓肿或脑膜炎与细菌或病毒引起的脑脓肿或脑膜炎[24]。人型支原体感染的真实发病率可能被低估，或诊断延迟，这可能导致临床延迟启动抗菌治疗并造成严重的临床后果。因此，当革兰染色显示有大量中性粒细胞而无细菌时，在此期间的经验抗感染治疗效果不佳，应怀疑是否有人型支原体感染。通过进一步精准的病原学检查、抗生素治疗或者必要的手术治疗，大部分患者的感染能得到控制。

人型支原体由于缺乏细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌药物，包括β 内酰胺类和万古霉素等均不敏感。目前没有美国临床和实验室标准化协会（CLSI）和欧洲药敏试验委员会（EUCAST）关于人型支原体的体外药物敏感试验折点，一般情况下，其对四环素、大环内酯类和喹诺酮类药物敏感，既往相关文献多经验性使用多西环素或莫西沙星治疗人型支原体中枢神经系统感染，治疗效果较好[25-27]。由于血脑屏障的存在可能导致抗菌药物在中枢神经系统的组织浓度较低[28]，而喹诺酮类药物具有较强的血脑屏障穿透能力[29-30]，本病例在病原学证据的支持下更换抗菌药物为莫西沙星，患者感染症状得到了及时控制。此外，考虑到人型支原体不易检出，可导致慢性或持续性潜伏感染，有必要对患者进行较长疗程治疗。

综上所述，人型支原体中枢神经系统感染缺乏特异的临床表现，诊断相对比较困难；治疗上目前较多推荐多西环素或莫西沙星，最佳治疗方案还有待进一步研究。对有易感因素的人群，需警惕人型支原体在非泌尿生殖部位的感染。