基于RBRVS和KPI的公立医院绩效考核与分配体系研究*

——刘 杰 练鲁英

随着医改不断深入，国家明确提出建立以公益性和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系。在实际运行中，医院绩效分配方案尚存在以下问题：薪酬结构中固定工资占比较高，绩效激励不够；工作量与绩效不挂钩，不能准确反映科室工作量变化；没有充分体现岗位价值，特别是高风险岗位价值；未客观反映服务项目价值及医务人员技术价值，成本控制“重核算，轻管理”等。这促使公立医院进行运营管理体制改革。

上海交通大学附属第六人民医院临港院区作为医改试点单位，2013年建立了以公益性为导向的内部绩效考核体系，在规范医务人员诊疗行为、控制医疗费用增长方面效果明显[1]。为实现医院内部绩效考核与分配体系的持续改进，2019年该院利用RBRVS(Resource Based Relative Value Scale，以资源为基础的相对价值比率)原理对绩效考核与分配体系进行完善，同时将国家三级公立医院绩效考核指标融入考核体系中，既坚持了公益性导向，又调动了医务人员积极性，提升了运行效率。

1 理论与方法

RBRVS是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，用以支付医师劳务费用的方法[2]。RBRVS首先通过比较各类资源成本来计算每次服务的相对值(RVS)；其次根据已获得的RVS点值、服务量和服务费用，计算出RVS的货币转换系数CF，即每个RVS应折合的金额；最后以CF与每项服务RVS的乘积推算出该项医疗服务酬金[3]。

2 体系设计

2.1 设计目标与原则

构建以RBRVS为核心的绩效考核与分配体系目标包括：(1)立足公益性定位，提升医疗服务能力和水平；(2)发挥激励导向作用，调动员工积极性，提高医院运行效率；(3)兼顾公平性，保障职工收入合理增长[4]。绩效考核分配体系设计应围绕公立医院改革，结合医院发展实际，在坚持公益性基础上，以提升临床服务能力为核心，建立以工作量为基础，以技术难度为标准，以质量考核为重点的绩效考核分配模式。

方案设计原则：将医务人员绩效与工作量挂钩，提倡“多劳多得”分配理念；以医疗服务技术难度为价值评判标准，激励医务人员提高医疗服务能力，体现“优绩优酬”分配原则。通过绩效指标考核评价，将绩效分配与医疗质量挂钩，提高医疗服务水平。通过成本控制手段，优化资源配置，提高医院整体运行效率。

2.2 绩效奖金设计结构

以RBRVS为核心的绩效奖金包括岗位绩效、RBRVS工作量绩效、成本绩效及其他专项奖励。其中：岗位绩效是员工待遇的基本保障，是绩效奖金中相对固定的部分，由医院结合个人考核指标直接分配到个人；RBRVS工作量绩效根据医疗项目技术难度、占用时间、操作风险等因素分别设置项目RBRVS点数，结合医院整体奖金预算总额设置点单价，根据提供服务项目的数量及对应的RBRVS点数及点单价来确定科室工作量绩效奖金；成本绩效是将科室资产设备、不可收费耗材及低值办公用品等可控成本和绩效分配挂钩，加大成本管控力度；其他专项奖励是根据医院不同时期的工作重点而确定的，如科研绩效、科室奖惩疑难危重病患成功救治绩效等。RBRVS工作量绩效、成本绩效由科室结合KPI绩效考核评分进行二次分配。

岗位绩效在绩效奖金中的占比约为20%；RBRVS工作量绩效、成本绩效合计占比为80%；其他专项奖励根据人员经费预算动态调整，在绩效奖金中占比不大。

2.3 绩效奖金分配体系

绩效奖金分配按不同岗位类型，分为临床、医技、护理、行政四类，总体框架见图1。四种类型分别设计了绩效分配核算公式。以2018年服务项目数量、可控成本数据、绩效奖金总额模拟测算，结合2019年绩效奖金预算总额，确定了各类型点单价。

图1 绩效奖金分配总体框架

2.3.1 临床科室 临床科室绩效奖金计算公式为：临床科室绩效奖金=[(执行项目数量+协作项目数量×协作系数)×RBRVS点数×点单价-可控成本)]×KPI得分±其他专项奖励。式中：执行项目是医院HIS收费项目中医生执行的诊疗项目；协作项目是HIS收费项目中由临床医生申请或开立医嘱，由其他绩效核算单元执行的诊疗项目(即给医生检查、检验结果研判和脑力劳动的补偿)[5]。基于HIS支持，科室绩效奖金可细化到各医疗组，为精细化二次分配提供数据支撑。

2.3.2 医技科室 医技科室绩效奖金计算公式为：医技科室绩效奖金=[(医技执行项目数量×RBRVS点数×点单价-可控成本)]×KPI得分±其他专项奖励。式中：医技执行项目是由检验、放射、超声、病理检查等医技医生执行的服务项目，药剂科按照药品处方发放、药品配置及处方点评等类型分别设置相应的绩效单价，以工作数量为基础确定绩效分配金额。

2.3.3 护理单元 护理单元绩效奖金计算公式为：护理单元绩效奖金=(护理执行项目数量×RBRVS点数×点单价-可控成本)×KPI得分±其他专项奖励。式中：护理执行项目通常包括基础护理(静脉输液、肌肉注射)和专项护理等。对于特殊护理单元(如手术室、门急诊)，根据岗位性质分别设置相应核算方法[6]。例如，手术室护理单元绩效奖金=(手术数量×手术RBRVS点数×点单价×协作系数-可控成本)×KPI得分±其他专项奖励。门急诊护理单元承担全院急诊抢救、门急诊预检等工作，除按服务项目进行绩效分配外，对无法从HIS获取工作量的服务，按门急诊人次补充核发工作量绩效。

2.3.4 行政科室 行政科室绩效奖金的设定为临床、医技、护理单元平均绩效奖金的一定比例，结合行政科室指标考核完成情况确定。

2.4 关键绩效指标(KPI)设计

结合国家三级公立医院绩效考核指标，该院内部绩效考核重在引导医疗质量提升，为此设计了分类、分级、分期考核的KPI体系。根据岗位责任、种类与特点，对临床、医技、护理、行政岗位进行分类考核[7]。对科室和员工个人分别考核，科室考核主要从医疗质量、工作效率、成本控制等方面进行，个人考核主要从个人诊疗量、医疗质量、患者满意度等方面进行。考核周期分为月度考核、年度考核；月度考核注重医疗过程质量评价，如医疗质量、工作效率、成本考核等指标；年度考核注重医疗结果评价，如业务量增长率、次均费用控制等指标，并分别与相应绩效分配挂钩。例如，手术科室月度、年度绩效考核指标见表1、表2。

表1 手术科室月度绩效考核指标

表2 手术科室年度绩效考核指标

行政科室以工作计划完成情况、预算执行率、科室满意度等为主要考核指标，见表3。

表3 行政科室绩效考核指标

2.5 规范科室二次分配

以工作量为基础的绩效奖金分配体系下，院科两级分配模式依然存在。为保证院科两级分配原则一致，该院改革了科主任绩效奖金分配方式。科主任绩效奖金为科室平均绩效奖金系数，由医院单独核算、直接核发至个人，不再参与科室二次分配。另外，医院提出二次分配指导意见，提供医疗组业务量数据，并监督二次分配结果，保证了科室二次分配的公平性。

2.6 绩效考核与分配体系控制

为保障绩效考核与分配体系的规范运行，该院在绩效考核管理委员会的领导下，健全了绩效考核分配责任制度、监督评议制度。经济运行管理办公室负责绩效考核分配体系的具体实施，按月向绩效考核委员会报告情况；纪检监察室对绩效考核分配进行监督检查；党办、财务、医务等各职能科室共同参与绩效考核分配控制程序。

为更精细化地进行绩效考核分配，该院自主研发医院绩效考核与奖金分配信息系统，并获得国家版权局计算机软件著作权登记，该系统能够实现与HIS自动链接，确保绩效考核分配的准确性、高效性。

3 效果

3.1 医院运行效率提升

以RBRVS为核心的绩效考核与分配体系实施后，医务人员工作积极性增强，工作效率明显提升。运行1年后，2019年门急诊人次、出院人次、手术人次较2018年分别增加15.09%、29.54%、46.00%，平均住院日缩短0.3 d。2020年在疫情防控、复工复产期间，在整体业务受影响情况下，手术人次较2019年增长4.18%，平均住院日缩短0.3 d，绩效引领作用明显。见表4。

表4 绩效制度改革前后业务量对比

3.2 病种结构体现了三级医院功能定位

新体系通过RBRVS点数设定体现激励导向，向新技术、新项目倾斜，激励医务人员创新临床工作,向技术含量高的三、四级手术倾斜，体现三级公立医院功能与价值定位。2019年，医院三、四级手术量同比增加56.26%，高技术含量的骨关节镜手术量环比提高了75.00%，同时随着医院新技术、新项目开展，临床科室收治病种结构不断优化，实现了优质医疗资源的高效配置。

3.3 成本管控效果明显

成本绩效设计初衷不在于降低成本，而是形成成本合理管控意识。诊疗过程中，医务人员科学评估，合理管控不可收费耗材、低值办公用品、公共药品等可控成本[8]，2019年医院可控成本远远低于医疗业务量增长，体现了“低耗高效”的发展导向。

4 本研究局限与展望

本研究局限在于：一是对服务项目设置统一点数，尚未体现出不同能级医务人员的水平和能力差距；二是由于绩效核算数据来源于HIS，对于一些无收费定价的项目难以自动获取。

为此，该院在实施过程中，通过对护理单元进行风险等级评价，按照风险等级高低将护理单元划分为高、中、低三档，每档分别设置相应风险系数，以此来对同一服务项目进行绩效调整。通过对不同能级医务人员设置绩效分配系数，如对手术医生设置岗位绩效系数，科室手术绩效与主刀医生岗位绩效系数挂钩等，体现了不同能级医务人员绩效差异。以出院人数或床日数补充核发服务量绩效，作为基于项目收费的补充等。

为适应医院各发展阶段需要，不断优化医院内部绩效考核与分配结构，该院定期开展内部绩效考核与分配运行情况及满意度调研。随着医保支付方式改革，下一步将探究DRGs与RBRVS相结合的内部绩效考核与分配模式。