医保基金会计核算与财务管理问题及改善策略研究

邱玮

摘要：依托制度的不断完善和优化，我国医保基金规模逐步扩大，保障能力日益增强，已经建立了多险种覆盖、多渠道筹资、多层次并行的医疗保障体系。但是其中仍旧存在许多不足之处，不仅影响基金平稳运行，制约医保事业发展，也严重降低了参保人民群众的获得感和幸福感。因此，医保基金会计核算和财务管理工作需要充分发挥作用，不断提高水平，才能提供对决策有用的信息，帮助加强基金管理、提升基金效益，客观评价基金运行效果。笔者从参与管理的角度出发，针对医保基金会计核算和财务管理的过程中存在的问题，分析原因并研究提出改善策略。

关键词：医保基金;会计核算;财务管理;会计科目;信息化系统

经过长期实践和探索，我国的医疗保障制度不断地完善和优化，基金规模逐步扩大，保障能力日益增强。目前已经完成了职工基本医疗、城乡居民基本医疗、大病互助、意外伤害等多险种覆盖，个人和单位缴费、财政补助、投资收益等多渠道筹资，医保基金、财政兜底、医疗救助、商业保险等多层次并行的医保体系的构建，正在逐步实现全民保障的目标。但是从基金运行的管理需求来看，仍旧存在许多问题有待进一步优化和改进，这样才能更好地确保医保基金安全，促进医保事业发展。基金财务作为管理的参与者，需要不断提高会计核算质量和财务管理水平，协助管理层加强医保基金管理。

一、医保基金会计核算与财务管理的内容与重要性

医保基金会计核算和财务管理的主要内容是编制基金年度预算、决算;管理基金银行账户，合理使用基金;根据医保基金的参保人数、缴费标准、缴费基数等指标计算基金收入;根据参保人员提交的发票、费用清单、诊断证明等相关资料和业务经办部门出具的费用结算单，进行支出审核和资金拨付;定期进行会计账务处理，编制基金财务报表;提取数据进行分析，揭示年度辖区内人员参保情况、基金支出构成情况、医疗机构运行情况以及基金整体运行质量评价等;在单位内建立健全与法律法规相适应的内部控制（管理）制度、财务制度和审计制度等，规范基金相关工作，严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

财务人员要通过严格的审核、核算来杜绝基金误支出、滥支出的情形;要通过精准的数据分析来揭示基金运行中的异常现象和发展规律，提供决策依据;要严格执行相关制度，加强监督检查确保基金运行质量。优质的会计核算和财务管理，是推动医保事业良性发展的有力手段，也是保障医保基金安全平稳运行的最后一道防线。因此，财务人员需要与时俱进，不断增强专业技能，才能充分发挥医保基金会计核算和财务管理的作用，参与基金事务决策。

二、医保基金的特点

相较于其他社保险种，医保基金的特点尤为明显：

（一）缴费水平不高，覆盖面广

以笔者所在株洲市为例，职工医疗保险的基本缴费率为核定基数的10.7%，其中单位承担8.7%，个人承担2%;2022年度城乡居民医疗参保缴费标准为320元/人。可见职工医保和居民医保的参保缴费水平不高，在单位和个人的承受能力之内。职工医保和居民医保在形式上互补，实现了全民保障的目标，并且医保目录的内容不断丰富，医保基金的支付范围涵盖了绝大多数药品、病种和医疗服务，无论是保障对象数量，还是保障内容项目，医保基金的覆盖面都最为广泛。

（二）筹资渠道多样，保障能力强

由于单位在职人员、城乡居民、灵活就业人员、改制破产国有企业人员等都可按政策缴费参加职工医保，并且除个人缴费之外，不同的险种还有相应的配套财政补助，以及根据政策获得的利息和投资收益，所以医保基金的筹资渠道多种多样。随着规模的逐渐扩大，医保基金的保障能力也不断增强，不仅医保基金覆盖范围逐步扩大，基金整体支付比例也在不断提高。以笔者所在地区城乡居民大病保险为例，报销最高比例达85%，限额达40万元，这充分体现了医保基金强大的保

障能力。

（三）获得感强，社会效益明显

其他社会保险如养老保险，需达到累计缴费年限和法定退休年龄，才可以享受退休待遇。与此相比，医保基金的待遇享受门槛低。只要属于医疗保险的参保对象，不论在职还是退休，不论职工还是居民，发生的医药服务、诊疗项目都可在政策范围内享受医保待遇。医保基金能让人民群众切实感受到病有所医的保障，获得感更强更直接，产生的社会效益更为明显。

三、医保基金会计核算与财务管理中存在的问题

医疗保险体系庞大，业务相对复杂，提高医保基金的会计核算质量，以及优化财务管理水平显得尤为重要。在实际工作中，会计核算和财务管理环节还存在一些问题有待改进：

（一）现行财务制度存在局限性

根据《社会保险基金财务制度》规定，医保基金会计核算采用收付实现制，而收付实现制存在客观上的局限性。首先，收付实现制下的会计核算，以资金的实际收付时间为依据确认收支，对应付未付、应收未收数据没有体现，无法完整全面地记录医保基金的资产和负债，不能真实准确地反映医保基金实际结余;其次，收付实现制可以通过操作资金收付时间来干预账面数据、隐匿风险，客观上为侵占挪用基金提供了空间，既容易导致基金监管失控，又会造成财务指标口径无法统一，不具备可比性;最后，基金会计核算时间与业务的实际发生时间相比较为滞后，时效性有所降低，账实数据统计必然存在出入，管理者普遍从权责发生的角度去判断医保基金的收入支出归属期，对收付实现制下的财务数据难以理解，往往持质

疑态度。

（二）会计科目不足以满足财务管理需求

现有医保基金的会计科目根据《社会保险基金财务制度》设计，涵盖了缴费收入、财政补助、利息等收入项目，住院、门诊、大病等支出项目，以及基金统筹、个人账户等年度、累计结余情况，能够满足基本的核算需求。但是管理者希望能够从财务数据中获得更多有用的信息。以基金支出为例，会计核算科目分为住院支出、门诊支出、大病支出、药店零售支出、生育支出等，管理层出于决策需要，要了解各年度县内、县外医疗機构、省内异地结算的住院费用各占多少份额;门诊支出中的普通门诊、高血压糖尿病“两病”门诊、特殊门诊金额分别是多少;与保险公司合作所支付的保费金额是多少，希望通过对若干年份的同比数据分析来判断基金运行趋势;出于监管目的，需要提取的数据有时会具体到医保基金对某一家医药机构、某一个用人单位甚至某一个参保人员的收支往来。现有的医保基金会计科目和核算数据分类层级高，范围较大，未细化到某一具体项目，从而不能有针对性地提炼信息进行分析并提供有效参考依据。

（三）医保基金信息系统建设不完善

医疗保险制度从改革开始到现在逐步优化，各地区的医保信息化系统的建设也随之在不断推进。但是由于大部分地区的医保基金统筹级次较低，政策参差不齐，没有标准化支持也缺乏整体规划，信息化系统的建设还停留在各自开发各自运行的阶段，数据信息由各统筹地区独立使用，不统一、不互通。在这种背景下，各地参保人员数据没有实现共享，报销目录、水平不同，异地结算工作响应速度慢，办结效率低，对擅自扩大医保使用范围、利用信息数据不互通的漏洞、多地参保重复享受待遇、医患勾结欺诈骗保等情形无法防控;并且在未来提高区域统筹级次时，系统整合也会面临较多困难。这不仅严重影响会计核算的准确性和时效性，也不利于促进财务管理水平的提升。

（四）对医保基金的财务、审计监管乏力

为使医保基金发挥最大的社会效益，就必须要通过加强对基金的监督管理来确保基金安全。作为医保基金的参与主体，既要强化对定点医药机构的监管，避免定点医药机构滥用医保资源、过度医疗或者虚构医药服务项目等手段套取医保基金，也要不断推进对参保人员的监管，防止参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会套现或者欺诈骗保。目前的监管方式主要是医保经办机构以协议的形式对定点医药机构实行管理，选取具备相应医学知识水平的工作人员，对其提供的诊疗、医药等服务进行考核。而以财务、审计手段对定点医药机构、合作保险公司和参保人员的监管则缺乏力度。各地医药机构未按规定建立相关制度、未妥善保管财务账目、会计凭证、药品和医用耗材出入库记录等资料、合作保险公司对出险理赔项目资料手续审核把关不严、参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品等情况屡

有发生。

（五）医保基金资金管理存在风险

新型农村合作医疗制度开始推广的时候，部分地方政府与银行合作，为参保人员以户为单位办理了合作医疗银行卡，账户以户主的身份信息开设，全家共用，这在一定程度上确实为参保人员的待遇发放、领取提供了便利。但是随着医保制度的改革发展和反腐工作的全力推进，这种操作模式的弊端逐渐凸显出来。申办医保报销人员与所持银行卡预留信息不相符，或对银行卡信息不知情，医保财务人员既难以辨别其身份，也不能确保其待遇得到及时落实。不仅引发了大量的社会矛盾，不利于保护参保人员的个人隐私和财产安全，也给医保基金带来了风险，为医保基金的流向监管造成了很大困难。

四、医保基金会计核算与财务管理问题的改善策略

通过上述分析可见，为充分发挥医保基金会计核算和财务管理工作的作用，更好地服务于基金管理决策，需要研究并采取适当策略来改善医保基金会计核算与财务管理中存在的问题。

（一）将权责发生制与收付实现制有机融合

收付实现制与权责发生制两种会计核算制度各有利弊。收付实现制能真实地体现基金的存量资金，反映基金的偿付能力;但是对账面应收但长期未收回的基金欠费没有进行处理，导致账面基金结余虚增;权责发生制可以较完整地体现基金的偿付义务，揭示基金的隐性负债，避免人为干预账务，提高基金透明度，有利于合理安排预算，但是所反映基金状况包含债权，偿付能力偏高于其实际。引入两种会计核算制度进行有机融合，替代单一的收付实现制，能消除财务核算与业务经办数据的时间差，既能满足会计核算需要，又能反映出基金真实的收支、结余和实际偿付能力，有助于管理层精确掌握信息，精准决策。

（二）补充会计科目，优化会计核算

在满足会计核算需求的基础上，以财务管理、数据分析为目标导向，采取增加辅助核算项或建立次级科目等方式，对会计核算内容进行补充。例如，要了解住院费用的构成，可在“住院费用”科目下按不同医药机构增加辅助核算项目，或按资金流向增设“县外住院”“县内住院”“异地就医”等次级科目;要了解门诊费用支出的构成，在“门诊费用”科目下增设“普通门诊”“两病门诊”“特殊门诊”等次级科目。根据支出项目和管理的需求把科目核算内容进一步细化，更清晰直观地体现出医保基金的支出流向，便于提炼数据进行分析。同时在引入权责发生制与收付实现制融合的会计核算制度前提下，对长期未收回的基金欠费适当的作坏账处理，设立“应付未付基金支出”等会计科目，更加准确地反映医保基金的运行

状况。

（三）加强信息化系统和数据共享平台建设

2021年5月笔者所在地区接群众举报，部分参保人员存在多地参保、重复享受医保待遇的情况，但工作人员在当地医保系统内无法获取相关数据。后根据国家审计署对各地医保信息的核查分析比对结果获得线索，成功追回流失的医保资金。由此可见协调各地区各部门推进建设统一兼容的医保信息化系统和数据平台有着重要意义。建立好标准化的主要流程，与差异化的各模块进行整合，既能保障各部门之间顺利进行信息共享和交互，又能兼容不同地区医保的统筹级次和政策差异。纵向可实现医保信息化系统与协议医药机构、合作保险公司的有效对接，横向可实现跨区域、跨层级的系统覆盖和信息互通，逐步达成异地就医信息共享和费用即时结算的目标。不仅可以通过共享人员信息和医保信息的联动，完善结算流程，提高会计核算的准确性和时效性，还可以充分利用云计算、大数据等技术增强系统功能，提升财务管理水平，加强基金监管，杜绝各类欺诈骗保等行为。

（四）强化财务、审计监督

医保经办机构对协议医药机构的监管形式主要是通过检查、会审处方、病历、治疗检查记录、费用明细、医疗服务价格等资料确认其提供的医疗服务是否规范合理必要、是否符合医保基金的支付范围等，专业性强，监管范围集中在临床医疗服务方面。财务、审计监督则可以采用调查询问有关人员、查看制度执行情况、审阅财务文件、调取会计凭证、核对账簿报表、统计分析财务数据等方法，来审查医药机构的制度是否落实、收入来源和支出途径是否合法，合作保险公司审核把关是否严格，参保人员接受的医药服务是否合理、享受的医保待遇是否合规等。强化财务、审计监督，与医疗服务监管相结合，双管齐下，能更好地避免医保基金浪费，督促协议医药机构、合作保险公司和参保人员严格按规定使用醫保基金或享受医保待遇，使医保基金在安全前提下，发挥最大的社会效益。

（五）全面推广社会保障卡的使用

社会保障卡的本质是银行卡，集成了社保账户和金融账户的功能，既能作为身份信息的载体，又能作为信用支付工具，在就业服务、社保缴费与待遇领取、就医购药结算以及其他民生服务方面被广泛应用。从财务管理的层面来看，可以推广医疗保险待遇采用社会保障卡发放。根据社会保障卡所载信息准确识别参保人员的身份，精准落实参保人员待遇。不仅能减少银行卡串用现象，保护参保人员财产安全，还能根据参保人信息监管基金流向，有效防范风险，实现基金的安全运行。

五、结束语

优质的会计核算和财务管理是医保基金安全、平稳运行的强力辅助。财务人员需要立足于制度的出发点，充分认识医保基金对于国计民生的重要性，不断更新专业知识，提高综合素质，才能使会计核算和财务管理水平跟上医保制度发展的脚步。加强与其他部门协作，从不同层面来研究合适的策略解决医保基金会计核算与财务管理中存在的问题，对提高医保基金的筹划决策和风险防范水平，促进医药行业的规范运作和良性发展，保障参保人员的待遇落实和财产安全，都有十分重要的意义。

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