解剖法制作囊袋在心脏起搏器植入中的应用

丁宏 高丽 肖风琴 顾荣荣 陈震

近年来，随着起搏器植入量明显增加，虽然起搏器并发症发生比例明显下降，围手术期并发症无法完全避免[1]。其中囊袋并发症后果严重，在较大的心脏中心发生率仍可达1%～10%[2—4]，轻者出现囊袋血肿，严重者出现囊袋破溃不愈，可导致住院时间延长，甚至需要反复手术，迁延不愈[5]。

囊袋出血是囊袋感染的重要危险因素，特别是同时服用抗血小板药物或抗凝药物时，囊袋制作是影响囊袋出血的重要环节。切口出血处理相对简单，而避免囊袋出血成为关键。因为筋膜内不存在血管，理论上如准确将囊袋制作于筋膜内，可以避免囊袋出血发生，但如何有质量的制作囊袋，文献描述并不详细且方法不一[6—7]，成为囊袋制作的难点。

以往较主流的方法是皮肤切开后，多采用大止血钳分离并剪断分离组织，逐层分离至筋膜层，再使用大止血钳钝性分离筋膜层制作囊袋[7]。我科2019～2020年采用“解剖法”进行囊袋的分离和制作，并与常规方法比较，取得满意的效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2019年1月至2020年12月江苏省泰兴市人民医院收治的需要安装永久起搏器的患者153例，以囊袋制作方法不同分为常规组及解剖组，分别按“常规法”及“解剖法”植入心脏起搏器。两组手术医生均为独立植入200例起搏器以上熟练术者。所有患者均明确诊断并符合永久性起搏器植入标准。

1.2 起搏器植入方法 所有患者进行常规术前准备，包括完善心电图、血生化等检查。除起搏依赖并植入临时起搏电极的患者，均完善心脏超声、胸部CT 等术前检查。

常规组，常规进行术前准备，对于长期抗凝药者，如口服华法林，在术前停药至国际标准化比率（INR）1.5左右；服用达比加群酯等新型口服抗凝药者，术前停用一次；服用阿司匹林等抗血小板药物者，根据病情，尽可能停用3～5天。术中按常规方法进行操作[7]。所有患者切皮前穿刺一根锁骨下静脉或者腋静脉，如需植入两根或三根电极，则于囊袋制作完再作穿刺。术中如静脉出血，予压迫止血。动脉出血，予血管钳夹闭。如上述情况不能止血，予血管结扎或电刀止血。术后常规500 g沙袋间断压迫6 h。

解剖组，除新型口服抗凝药者术前停用一次外，其余所有患者均不停用抗凝药物及抗血小板药物。术中按以下要点制作囊袋:①切皮后，用两只小弯止血钳将组织向切口两侧外上方拉起（图1），用手术刀切开。②依次精确切开整个手术切口，当切口下方见淡黄或白色疏松结缔组织时，提示到达胸大肌筋膜层（图2）。③小弯止血钳提起切口下缘组织（图3），用另一只小弯止血钳制作囊袋开口（图4），后用右手食指和中指钝性分离，制作大小适合囊袋。④无菌纱布折叠后，表面沾少许生理盐水填塞囊袋。穿刺及出血处理等与常规组相同。

图1 单人操作分离组织

图2 分离至淡黄色筋膜组织

图3 提起切口下缘组织

图4 小弯分离筋膜，制作囊袋开口

1.3 观察指标 ①囊袋制作时间:从皮肤切开到囊袋制作完成。②术中电刀使用例数、血管结扎例数。③囊袋周边部位青紫面积:表现为仅有囊袋及切口周边青紫，而不累及囊袋。④囊袋出血[8]:分别为囊袋瘀斑，指囊袋部位出现皮肤瘀斑，囊袋无波动感；囊袋血肿，指囊袋可触及隆起和波动感，但皮肤张力不大，患者无疼痛等不适；严重出血:指大囊袋血肿，囊袋明显隆起，局部有明显的疼痛或肿胀感，囊袋需再次手术处理或穿刺抽液。⑤囊袋感染:包括切口不愈、囊袋破溃，需要再次手术处理。

1.4 统计方法 计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布以中位数和（P25，P75）表示，采用秩和检验；百分比和率的比较采用Pearson 2 检验；理论频数小于5 时，以Fisher确切概率下结论。以P＜0.05 为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组间年龄、性别、植入单双腔起搏器比例[埋藏式心脏转复除颤器（ICD）及心脏再同步化治疗（CRT）数量较少，与双腔起搏合并计算]、高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、术前服用抗凝或抗血小板药物比例等指标无差异（P＞0.05）（表1）。

表1 两组一般资料及术中、术后指标比较

2.2 手术观察指标比较 术中制作囊袋时间解剖组较常规组明显缩短（P＜0.05）。常规组术中使用电刀止血较解剖组多（P＜0.05），血管结扎两组无差异（P＞0.05）。常规组囊袋的青紫、青紫面积及囊袋瘀斑例数均多（大）于解剖组（P＜0.05）。两组囊袋血肿、囊袋感染无差异（P＞0.05）。两组各出现1例囊袋感染，常规组进行清创手术，解剖组保守治疗后愈合。

3 讨论

虽然随着导管室条件、手术熟练程度的改善，各种起搏器植入并发症的发生率明显下降，但囊袋感染仍是令人生畏的并发症。目前避免囊袋感染的措施包括:术中使用抗菌贴膜保护切口，暂停或减少各种抗凝或抗血小板药物，术中电凝[6]，抗生素冲洗[2]，术后严格无菌换药等等，但术中操作方式的改进并没有足够的重视。

前期的临床观察提示解剖法安全性高，并可能优于常规法，故本研究中解剖法未严格要求术前停用或减少抗凝或抗血小板药物的使用。研究结果也证明解剖法在防止囊袋并发症方面优于常规法。“解剖法”的优点在于:①用小弯止血钳切口两侧外上方拉起，一方面可以方便手术刀的切割，另一方面通过牵拉，使筋膜远离肌肉，可以避免大弯止血钳无意中损伤胸大肌表面筋膜及肌肉组织。②手术刀精确切开时，视野清晰，可以同时观察切开处下方的组织情况，当到达胸大肌筋膜层时，切口下方可见淡黄或白色疏松结缔组织，从而能准确分离至深筋膜处。③小弯止血钳分离囊袋开口，可以避免用力或方向不当，分离过深损伤肌肉或分离过浅至脂肪组织内。④沿囊袋开口，用食指及中指钝性分离，主要以指腹及指背稍加用力，基本都能顺利分离，分离时手指可体会到组织被分开的感觉。这种分离方法较用刀背、止血钳分离，创伤更小。患者疼痛感明显减少，舒适度明显提高。⑤无菌纱布折叠后，沾少许生理盐水填塞囊袋。一方面可以防止纱布表面碎屑脱落至囊袋内，另一方面内部干燥的纱布可以将囊袋内的渗血吸尽。待纱布取出时，可以通过纱布染血情况判断囊袋内的出血情况和出血部位（图5，6）。⑥几乎不使用电刀，减少了电刀使用时造成的组织坏死及脂肪液化风险。⑦上述操作，均可单人完成，手术全程使用器械少，基本限于两个小弯止血钳（牵位组织用）、两个小直止血钳（夹闭血管用）、一个中弯止血钳备用（大型设备，如ICD、CRT 备用）、一个拉勾（极度肥胖患者备用）及刀柄、剪刀、镊子。人员及器械的减少，均能进一步减少污染的机会。

图5 取出纱布，观察表面出血情况图

图6 展开纱布，观察纱布内情况

起搏器植入围手术期抗凝药物及抗血小板药物的使用是影响囊袋的重要因素。以往指南建议术前停用抗凝药物或进行肝素桥接，近年较多研究提示围手术期不停用抗凝药物及抗血小板药物，不增加出血风险，但囊袋相关并发症仍较高[6，8—9]。本研究常规组术前停用抗凝及抗血小板药物，而解剖组未停用，理论上会增加解剖组的囊袋并发症风险。但本囊袋制作法通过精确解剖筋膜，最大限度上减少了出血的可能，消除了囊袋出血的基础。由于本操作法不常规进行切口部位结扎及电凝，减少了缝线的异物进入及组织破坏。虽然部分患者术后出现了切口周围的较大范围青紫，但均未波及囊袋，后均自行吸收消散。