肢体慢性淋巴水肿CDT 治疗后低弹力绷带使用时长对远期疗效的影响

汪立 刘宁飞 陈佳佳 高敏哲 韩凌华

淋巴水肿的治疗方法包括手术和非手术治疗，手术治疗需严格掌握适应证。保守治疗中的手法引流综合消肿治疗（CDT）目前应用较为广泛[1]。CDT 对于肢体各个时期的淋巴水肿都有良好的疗效[2-3]。慢性淋巴水肿是一类不能根治的疾病，不仅要重视患者在医院的治疗结果，后续的长期疗效和维护同样值得关注[4]。我们在治疗期间对患者进行淋巴水肿相关的健康教育，嘱咐患者尽可能久地坚持使用绷带包扎。本研究收集了来院复查的57 例患者资料，根据坚持自我绷带包扎的时长分为A、B、C 3 组，比较其复诊时与治疗结束时的病情差别，为患者坚持自我绷带包扎后使用弹力袖套（袜）的衔接时间提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

共纳入肢体慢性淋巴水肿复诊患者57 例，都为单侧肢体水肿，其中上肢17 例，下肢40 例。年龄10～79 岁，平均（45.5±21.1）岁。淋巴水肿病程1～28年，平均10.6 年。根据治疗结束后自我使用低弹绷带包扎时长（t）分为A（>1 年）、B（0.5～1 年）、C（<0.5年）3 组，A 组20 例，B 组22 例，C 组15 例。A、B、C 3 组患者均已接受一个疗程（每次治疗1 h，每周5次，4 周20 次为一个疗程）的CDT 治疗。手法淋巴引流的操作参照Földi 教授创建的综合疗法[5]，运用定圈法、泵送法、铲送法、旋转法对水肿部位按先远端再近端的顺序引流按摩，将淋巴液按淋巴通路逐步推送至功能正常的淋巴结群处。手法引流结束后，采用德国Hartmann 公司生产的低弹性绷带对患肢进行梯度加压包扎。治疗后水分和周径明显减退，周径平均缩小62.6%，水分平均减少57.9%。纳入的57例患者均为第二次复诊，即CDT 治疗结束后2 年。

1.2 健康教育实施方法

在院治疗期间有计划性地对患者实施健康教育，嘱咐患者尽可能长地进行自我绷带包扎，并且每年复诊1 次。健康教育从CDT 治疗的四大要素出发，手法引流和绷带包扎由患者及家属在每日治疗过程中进行观摩学习，双休日可自行操练，周一来院由治疗医生评价患者的自我操作并促使其改进，确保治疗结束时患者和家属能熟练掌握绷带包扎技术，以便长期进行自我绷带包扎；皮肤护理方面，首先注意皮肤的清洁，对出现皮肤瘙痒干燥的患者可指导其使用护肤乳膏缓解；功能锻炼对水肿起辅助治疗作用，需要患者在低弹力绷带包扎下进行无负重功能锻炼，运动形式包括散步、做操等有氧运动[6-7]。

1.3 观察项目

1.3.1 周径测量

设5 个点测量健侧和患侧肢体的周径（cm），比较复诊时与治疗结束时两侧肢体周径。

上肢周径测量点：掌横纹、腕横纹、肘横纹下10 cm、肘横纹上10 cm、肘横纹上20 cm；下肢周径测量点：足背中点、外踝关节上5 cm、膝下15 cm、膝上10 cm、膝上20 cm。

1.3.2 组织水肿测量

采用人体成分分析仪（Inbody 720，Biospace 公司，韩国）分别检测复诊时及治疗结束时的健肢和患肢组织水肿程度，即细胞外液含量（L）[8-9]。

1.3.3 丹毒发作次数

所有患者均随访2 年以上，记录3 组患者随访期间（2 年）丹毒发作次数，以观察患者控制丹毒方面的长期疗效。

1.3.4 患者学习及维持情况

复诊时对患者自我维持情况进行记录：单日使用绷带的时间，包扎后是否进行功能锻炼及使用绷带有无疼痛、过敏反应等。

1.4 统计学方法

采用SPSS20 软件进行统计学分析，采用非参数符号秩和检验比较复诊时与治疗结束时的组织水分和肢体周径，数据以中位数（最小值-最大值）表示。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复诊时肢体组织水分和周径变化

3 组的组织水分变化（复诊时患、健肢水分差-治疗后患、健肢水分差）和周径变化（复诊时患、健肢5 个点平均值差值－治疗后患、健肢5 个点平均值差值）差异较大。A 组20 例患者第一次CDT 治疗2 年后，患肢淋巴水肿的治疗效果得以维持，一部分患者的病情持续好转，表现为组织水分和周径无显著变化（P>0.05），说明该组患者控制良好，能保持治疗结束时的疗效，其中部分患者甚至淋巴水肿情况优于治疗结束时（图1）。B 组22 例患者病情比CDT 治疗结束时差，表现为组织水分显著增加（P<0.05），但周径变化尚无显著差异（P>0.05）,说明该组患者疗效未得到有效巩固，相比治疗后，病情稍有反弹。C 组15 例患者相比CDT 治疗结束时病情明显加重，组织水分和周径变化均有显著差异（P<0.05），说明该组患者无法维持疗效，出现显著反弹。3 组比较显示，A 组在维持前期治疗效果方面最优，经过2 年时间的自我包扎，水肿持续减轻，水分和周径甚至低于治疗结束时的水平。B、C 组患肢的病情都变差，B 组比C 组稍好些，水分和周径都高于治疗结束时水平（图2）。

图1 典型病例（A 组）Fig.1 Typical case (group A)

图2 复诊时与治疗结束时相比，3 组水分和周径的变化（**：P＜0.05）Fig.2 The changes of water content and circumference between the return visit and the end of treatment in the three groups (**:P<0.05)

2.2 治疗前后丹毒发作情况比较

A 组患者治疗前丹毒平均发作频率为0.57 次/年，治疗后为0.09 次/年。B 组患者治疗前平均发作频率为0.31 次/年，治疗后为0.04 次/年。C 组患者治疗前平均发作频率为0.15 次/年，治疗后为0.08 次/年。3 组患者治疗后的丹毒发作频率均有改善，说明CDT 疗法可以有效地控制丹毒。A 组频率降低幅度最大，说明长期坚持自我包扎亦能抑制丹毒的发生。治疗前A 组平均丹毒发作频率最高，说明丹毒易发人群更能长期坚持自我包扎，更愿意遵循医嘱。

2.3 患者学习及维持情况

57 例患者中能掌握自我绷带包扎操作的达83.4%。回家后全天使用绷带的患者有37.3%，白天使用者33.7%，夜间使用者29%。79.2%的患者能在包扎后进行功能锻炼。自我包扎过程中有24.2%的患者出现疼痛感以及不适感，B 组、C 组居多。8.3%的患者出现过皮肤瘙痒、发红等过敏症状，皮肤过敏和包扎不适感或影响患者坚持绷带包扎。

3 讨论

由于淋巴水肿无法根治，其治疗和保养需要长期坚持。CDT 分为强化治疗期和疗效维持期[10]，强化治疗期可在医院由专业淋巴水肿治疗师完成，但疗效维持期则需要由患者及家属长期实施。在院治疗时，应对患者实施健康教育，指导患者学会CDT 操作，并能够在居家自我维持中承担重要的责任，以维持在院治疗的效果，以免淋巴水肿症状反复或加重。本研究结果表明，坚持使用压力绷带包扎超过1 年的患者长期疗效最优，与CDT 治疗结束时无明显差异，甚至部分患者比治疗结束时恢复得更好，说明坚持1 年以上，淋巴水肿的病情相对稳定。使用绷带半年到1 年的患者病情稍有反弹，说明短期包扎仅能延缓淋巴水肿的加重。绷带包扎坚持不到半年的患者病情出现明显反弹，但轻于治疗前。在治疗期影响疗效的重要因素是手法引流和压力包扎[4]，而在维持期影响长期疗效的首要因素为压力绷带包扎，绷带包扎是综合治疗中至关重要的环节之一，可以减少微血管水分渗透到组织间隙，改善肌肉泵的效率，防止水分重新回流至组织间隙，软化瘢痕与结缔组织纤维化堆积，增加淋巴液回流的面积，从而巩固手法引流效果[11]。本组患者的丹毒发作情况的随访结果表明，长期使用绷带可以在控制患肢体积的同时，大幅度抑制丹毒的发生。丹毒发作频率最低的A 组患者具有更好的依从性，绷带包扎坚持超过1 年。我们实施的健康教育首先从CDT 四大要素出发，向患者普及基础知识，并告诉患者如何从生活细节出发，避免一切可能诱发或加重淋巴水肿的行为[12]。在治疗前患者们对淋巴水肿知识的知晓率较低，因此健康教育十分重要，掌握淋巴水肿的相关知识可以促使患者更多地进行相关锻炼；知识掌握程度越高，患者的依从性越好，并且可以有效减轻症状[13-14]。

对于仍不愿意坚持使用绷带的患者，我们希望进一步提高健康教育的质量，对患者加强心理干预，让患者家属也参与进来，共同学习，积极督促，给予精神支持。患者家属的支持也非常重要，在疗效维持期中，家属配合，共同学习，可使家属更好地了解疾病和相关治疗方式，同时给予患者心理支持，增加情感交流，有效降低患者的疾病不确定感[15]。更好的完善健康教育可以很大程度减少“半途而废”的患者，提升CDT 的长期疗效。

在医院进行CDT 治疗时全面的健康教育和心理干预也十分重要，必须对患者和家属实施淋巴水肿基础知识教育，教会其CDT 的基本技术才能维持最佳的长期疗效。我们认为肢体淋巴水肿CDT 治疗后不要过早地由绷带包扎过渡到弹力袖套（袜），应当坚持使用低弹力绷带至少1 年时间，并争取得到专科医生的指导，调整压力治疗的措施。我们认为坚持使用低弹力绷带包扎是维持CDT 长期疗效的主要手段。