关于脉象在小建中汤治疗虚劳病中的重要性探析

2022-03-07 08:34王振亦曹云松林景峰常泽王育纯胡文悦马华萍周子严韩振蕴
环球中医药 2022年2期
关键词:脉象条文医家

王振亦 曹云松 林景峰 常泽 王育纯 胡文悦 马华萍 周子严 韩振蕴

基金项目: 北京中医药大学新奥奖励基金(1000062720092)

作者单位: 100078 北京中医药大学第二临床医学院[王振亦(博士研究生)、林景峰(博士研究生)、常泽(博士研究生)、王育纯(博士研究生)、胡文悦(博士研究生)、马华萍(硕士研究生)];北京中医药大学东方医院综合内科(曹云松);北京中医药大学第三附属医院党院办(周子严);北京中医药大学深圳医院脑病科(韩振蕴)

作者简介: 王振亦(1989- ),2019级在读博士研究生。研究方向:中医脑病学。E-mail:wangzhenyi109@163.com

通信作者: 韩振蕴(1975- ),博士,教授,博士生导师。研究方向:中医治疗脑病的临床与基础研究。E-mail:tohanzhenyun@sina.com

小建中汤治疗虚劳最早见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇(以下简称《虚劳篇》),用于治疗以“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥”为表现的虚劳症。但其主症中“手足烦热,咽干口燥”“悸”“衄”“梦失精”等症状,更符合阴虚表现,张仲景却舍芍药甘草汤、百合地黄汤等滋阴方剂而用小建中汤,实有方症不符的之嫌。但结合张仲景凭脉辨证的思想,旁参古今医家对小建中汤的解释,可知脉象对理解与指导使用小建中汤治疗虚劳病有重要作用。

1 小建中汤方议探析

1.1 建中温补,主治腹痛

小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖组成,《医方集解》[1]认为此方“温健中脏,故名建中”。由于《伤寒论》《金匮要略》中论述小建中汤方的条文多与“腹痛”有关,因此古今医家多用其治疗腹痛。如《医宗金鉴》[2]将本方主治和病机概括为“木来乘土腹急痛,缓肝和脾小建中”,陈修园[3]在《金匮方歌括》中形容此方为“悸烦腹痛有奇长”,也有提及“腹痛”这一症状。陈潮祖教授[4]在其书中认为可以把“腹痛”当做小建中汤的主证,连建伟教授[5]在其讲稿中也有提及“必定有腹痛,我们才用小建中汤”。

小建中汤能治疗腹痛,与其温补中焦之性有关,汪昂在《汤头歌诀》中将小建中汤所治归纳为“虚劳腹冷”[6]。近代经方大家刘渡舟阐释小建中汤的功效是“温补脾胃,以滋生化之源,内调气血,外调营卫”[7]。方剂学大家陈潮祖教授[4]认为小建中汤之功效应为“温中补虚,柔肝缓急”。

1.2 温养脾胃,调和阴阳

小建中汤证属温补,但《虚劳篇》条文中所载“手足烦热,咽干口燥”“悸”“衄”“梦失精”等症状却更像阴虚。后世医家对此论述颇多,如尤在泾对于此条文认为“若阳病不能与阴和,则阴以其寒独行,为里急,为腹中痛,而实非阴之盛也;阴病不能与阳和,则阳以其热独行,为手足烦热,为咽干、口燥,而实非阳之炽也”[8]。

民国著名医家程门雪先生[9]对此情况解释为“其衄者,乃阳虚血不归经,非阴虚热逼血以上行也;目瞑乃清阳不升,非阴虚肝阳上升也;手足烦热乃虚阳浮越于外,非阴虚内热也;口干咽燥乃阳虚津液不升,非阴虚津液不足也。虽见热象乃为假热,仍从温养为主。”可见程门雪也认为这些症状也的确容易与阴虚内热的表现相混淆,才如此详细的加以解释,以使后世医家能够详细分辨。

近代经方大家刘渡舟教授[7]对《虚劳篇》小建中汤条文的论述是“脾胃衰弱,阴血阳气来源不足,可发生元阳衰惫、虚阳上浮和营养不足三种病情,表现出阴阳失调、寒热错杂的征象”。欧阳锜教授[10]也认为“虚劳病,均由阴阳气血虚耗而致”“中气不足,阴阳不和,亦可同时出现寒热夹杂之证”,用小建中汤“使中气立则阴阳生,阴阳和则寒热自罢”。何任教授认为本条所论述为“阴阳不和,寒热并见之虚劳”,小建中汤的作用是“建立中气,调和营卫,化生阴阳”[11]。综上可知,后世医家对《虚劳篇》小建中汤条文病机的阐述总不离“脾胃不和,阴阳失调”,方选小建中汤,以“温养脾胃,调和阴阳”来治疗虚劳病。

小建中汤治疗虚劳除在《金匮要略》有记载外,还见于《肘后备急方》[12]和《备急千金要方》[13]两书,所载内容均为“凡男女因积劳虚损,或大病后不复,常苦四体沉滞,骨肉疼酸,吸吸少气,行动喘惙,或少腹拘急,腰背强痛,心中虚悸,咽干唇燥,面体少色,或饮食无味,阴阳废弱,悲忧惨戚,多卧少起,久者积年,轻者百日,渐致瘦削,五脏气竭,则难可复振,治之以小建中汤方”,可以看出两书所写症状较《金匮要略》所写更为详细,但症状也更为繁多。其中“阴阳废弱”四字已点小建中汤明所治的关键,与前文医家论述的“阴阳不和”的不谋而合。正如陈修园所写“小建中汤调其阴阳,和其营卫,建其中气,其用甚广”[14]。

2 脉象在小建中汤运用中的重要性

2.1 凭症易误,辨脉为先

然而,“阴阳失调”这一病机过于宽泛,临床难以把握。若仅凭症状诊治,又有误诊的可能。如在民国医家陆渊雷在《金匮要略今释》[15]一书中可见“附论肺结核不宜建中汤”一文。临床中,肺结核以阴虚症状为多见,可推测陆渊雷写此文的目的可能与当时日本汉方医家思想传入中国,方症对应思想逐渐蜂起,有医家将此方用于肺结核的治疗导致医疗事故发生有关。

无独有偶,状若阴虚而以滋阴治疗不效的案例还见于《名医类案》[16]所载汪石山病案:“一人年逾三十,神色清减,初以伤寒过汗,嗣后两足时冷,身多恶寒,食则易饥,日见消瘦,频频梦遗,筋骨疼痛,久伏枕榻。医用滋阴降火,罔效。汪视,左脉浮虚而缓,右则浮弦而缓。此阳虚耳。……汪曰:古人谓脉数而无力者,阴虚也;脉缓而无力者,阳虚也……调理乃安。”此案若仅凭症状诊断,消瘦、易饥、梦遗等症全似阴虚,这也是前医“罔效”的原因。但汪石山却抛弃症状,从脉象出发,将该患者诊为阳虚,最终的结果却是“调理乃安”。

名医李士材也有一案与此相同,该案记载一患者“患虚损梦遗盗汗,羸顿已极。检其所服,以四物、知、柏为主,芩、连、二冬为加减。诊其脉大而数,按之极软,李曰:中气大寒,反为药苦矣。乃以归脾汤,入肉桂一钱,人参五钱……更以还少丹兼进,补中益气间服,一月而瘥。”[17]此案也是状若阴虚,但按阴虚治疗无效,凭脉辨证却可把握“中气大寒”的病机,最终取得“一月而瘥”的疗效。

由以上两案可以看出,“阳虚”和“中气大寒”可能会出现症似阴虚的表现,若仅凭症用药,则会导致治疗无效。而脉象则是两案中直指病机的主要线索。这给我们提供了小建中汤用于虚劳病时应以脉象为重的诊治思路。且两案的病机——“阳虚”和“中气大寒”——也与小建中汤主治相契合,在脉象上也给我们提供了指示。

2.2 仲景诊病,尤重辨脉

脉象虽为四诊之末,但其在诊断中的作用也不容小觑。滑寿在《诊家枢要》中有写“方技之流,莫大于医。医之要,莫先于脉。”[18]何任教授认为张仲景诊病尤重脉象,单以《伤寒论》一书而言,在398条条文中,有近1/3的内容涉及脉诊[19]。《伤寒论》《金匮要略》每以“某某病脉证并治”为行文开头,《伤寒论·序》更明确批评当时医家存在“按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参;动数发息,不满五十”的情况,提醒医家诊病时要注重脉诊。朱宝贵认为张仲景在诊病中有“伤寒杂病,尤重辨脉”“测因重脉,以脉析机”的特点,认为张仲景辨脉法“为后世脉象辨证论治树立了光辉的典范”[20]。

《虚劳篇》共有20条条文(包含附方),其中涉及脉象的条文就有13条,接近总数的2/3。《虚劳篇》以“夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳”为开篇,突出了两点内容:一是虚劳病的诊断以脉象为重,只要出现脉大、脉虚即可诊断为“劳病”;二是虚劳病易出现脉症不符的表现,即貌似正常的人也可以出现虚劳脉象。由此也可以看出张仲景思想中脉象对于虚劳病诊断、用药的重要性。

3 探析脉诊在小建中汤治疗虚劳病中的重要性

《虚劳篇》虽未记载小建中汤的脉象,但《伤寒论》第100条有写“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之”,说明在浮取脉涩、沉取脉弦的情况下可以用小建中汤。

其中“弦脉”在《虚劳篇》中被提及与虚劳病相关。如“男子脉虚沉弦……此为劳之使然”“脉弦而大,弦则为减……男子则亡血失精”。《杂病源流犀烛》[21]中也有提及“虚劳之脉,大抵多弦”。《理虚元鉴》[22]一书中写有“弦为中虚”,这也与小建中汤“温中补虚”的功效相符,因此可以看出“弦脉”为小建中汤脉象的一个表现。前辈医家医案也可有佐证,如《临证指南医案·咳嗽》中提到“虚损脉弦,久嗽食减。小建中汤去姜”“脉弦右大,久嗽,背寒,盗汗。小建中去姜,加茯神”[23]。《经方实验录》中记载了民国著名医家曹颖甫运用小建中汤的两则医案,其中一则脉象是“虚弦”,一则脉象是“两脉俱弦”[24]。

但仅一“脉弦”也并不能完全概括小建中汤条文病症脉象,弦脉尚应分有力、无力。细查《金匮要略》原文,笔者认为《虚劳篇》文中“脉弦而大”是对小建中汤证脉象的较准确描述。此处的“大”并不是实而有力之大,而应该是脉大而重按无力。正如“脉弦而大”其后所写“弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革。妇人则半产漏下,男子则亡血失精”。其中“大则为芤”说明了此处的“大”脉并不是实大,而是虚大。且对于形成此脉象成因的“虚寒相搏”释语,也与小建中“温中补虚”的功效相吻合。

刘渡舟教授有一医案可以佐证小建中汤脉虚的特点,该案记载患者“腹痛反复发作,已有年余。近日寒热不已,其腹痛时作时止,大便或泄或干,有时便血,纳谷不佳,面色萎黄,形体消瘦,脉虚软,舌淡无苔”[7],最后用小建中汤调理好转。

4 小结

综合上文可以得出小建中汤证的脉象应具有“弦、大而空”的特点。正如李榳在《医学入门·杂病脉法》中所写“平脉弦大,劳损而虚;大而无力,阳衰易扶”[27]。而正因为脉似“阳虚”、症似“阴虚”这种脉症不符的表现,才反映了小建中汤条文“阴阳不调”的病机。就如李今庸教授所言,对于此病症“补阳气,有碍阴血之生,补阴血,有碍阳气之长,祛寒又恐助虚热,清热又惧敛寒”[28],而小建中汤具有“燮理阴阳”之功,方能治此“阴阳失调”之病。

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