超声造影联合剪切波弹性成像对肝硬化背景下肝实质内良恶性结节的鉴别诊断价值

潘 茜 王斯达

肝实质内肿瘤是消化系统最常见的疾病，其中肝癌是常见的恶性肝肿瘤，目前发病率在全球癌症中排第六，死亡率排第三，仅次于肺癌和胃癌［1］。但肝癌的早期临床症状不明显，疾病进展迅速，且多数患者具有肝硬化背景，被发现或确诊时已处于中晚期［2］。因此，对于肝硬化背景下肝实质内结节患者，尽早确定其良恶性，将有助于治疗计划的制定及提高预后生存率。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）主要通过注入造影剂增强人体中的血流信号，从而实时、连续动态地观察肿瘤内的血液灌注情况，现已证实可被用于诊断肝硬化合并肝癌［3］。剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）不仅可通过颜色编码的图形反映组织硬度，还可通过确定组织的杨氏模量值定量评估组织的硬度，实现超声“触诊”［4］。本研究旨在探讨CEUS联合SWE对肝硬化背景下肝实质内良恶性结节的鉴别诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年1月至2021年2月我院肝硬化患者92例，男47例，女45例，年龄39～76岁，平均（61.32±13.62）岁；其中乙肝病史者48例。所有患者均经术后病理证实有肝实质内单发结节，结节最大径为12.54～38.17 mm，平均（27.52±8.29）mm。其中恶性组52例，均为肝细胞肝癌；良性组40例，包括肝海绵状血管瘤28例和肝硬化再生结节12例。所有患者术前均行CEUS、SWE检查并有完整的检查资料。排除标准：①患者临床资料不完善；②存在严重肝肾功能障碍、其他肿瘤病史及转移灶者；③存在CEUS、SWE检查禁忌症者；④已行肝内结节相关治疗。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：使用Philips iU Elite彩色多普勒超声诊断仪，C5-2凸阵探头，频率3.0～5.0 MHz；配备SWE功能。

2.CEUS检查：嘱患者取平卧或侧卧位，平静呼吸，首先常规超声扫查肝脏，记录病灶的位置、大小、回声特征等情况；然后于肘部浅静脉依次团注SonoVue混悬液（意大利Bracco公司）2.4 ml、生理盐水5.0 ml，同时实时观察病灶灌注情况。CEUS的评价标准［5］：①病灶回声高于肝实质回声则为高增强；②病灶回声与肝实质回声相同则为等增强；③病灶回声低于肝实质回声则为低增强。CEUS诊断肝实质恶性结节的标准［5］：动脉相高增强、门脉相或延迟相廓清。

3.SWE检查：嘱患者取平卧位或侧卧位，抬起右臂头部，屏住呼吸，在二维声像图上清晰显示肝实质内肿瘤及邻近肝实质。选择SWE模式，当弹性成像的采样帧大部分充满颜色，图像稳定在5～6帧时，对图像进行采集和存储。打开Q-box，将感兴趣区域放置在病变的位置（放置3个感兴趣区域），尽量避免发生钙化和液化的区域。存储并记录病变的杨氏模量最大值（Emax），重复3次取平均值。SWE诊断肝实质恶性肿瘤标准［6］：Emax≥39.60 kPa。

4.联合诊断标准：其中一种检查方式诊断为恶性为最终诊断结果。

以上所有操作均由同一具有10年以上肝脏超声诊断工作经验的医师完成。

三、统计学处理

结 果

一、两组一般资料比较

两组年龄、性别、结节最大径及乙肝病史方面比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组CEUS特征比较

良、恶性组肝实质内结节动脉相、门脉相及延迟相的CEUS特征比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中恶性组肝实质内结节78.85%呈“快进快出”表现，动脉相82.69%表现为高增强，而门脉相61.54%、延迟相78.85%均表现为低增强；良性组肝实质内结节80.00%呈“慢进慢出”表现，动脉相45.00%、门脉相77.50%及延迟相80.00%均表现为等增强。见表2和图1，2。

表2 两组CEUS特征比较 例

三、两组SWE参数比较

良、恶性组肝实质内结节Emax为（36.49±6.12）kPa、（42.36±5.37）kPa，两组比较差异有统计学意义（t=13.517，P=0.000）。见图1B、2B。

图1 肝细胞肝癌患者（男，57岁，肝硬化6年）声像图

四、CEUS、SWE单独及联合诊断肝实质内恶性结节的效能比较

CEUS联合SWE诊断肝实质内恶性结节的准确率、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均高于CEUS、SWE单独诊断，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3，4。

图2 肝海绵状血管瘤患者（男，52岁，肝硬化4年）声像图

表3 CEUS、SWE单独及联合鉴别诊断肝实质内良恶性结节结果 例

讨 论

临床肝脏恶性肿瘤的死亡率高，且患者的年生存率低、术后易复发。由于该病早期临床表现不典型，多数患者发现时已处于疾病发展的晚期阶段，因此，对肝脏恶性肿瘤的早期诊断及治疗具有十分重要的临床意义。目前，常规超声是诊断肝脏病变最常用的影像学方法，但其仅可描述病变的形态学特征，缺乏动态成像来描绘血管分布［7］。CEUS作为一种无创且具有血管分布特征性声像表现的超声检查技术，也越来越多地应用于早期肝硬化背景下结节的诊断。实时SWE是基于二维图像获得组织杨氏模量值，可以定量评估组织硬度信息。研究［8］表明，Emax对肝脏局灶性病变的鉴别诊断效能较好，因此，本研究SWE检查中采用Emax作为诊断标准。

表4 CEUS、SWE单独及联合诊断肝实质内恶性结节的效能比较 %

本研究CEUS检查结果显示，恶性组与良性组肝实质内结节动脉相、门脉相及延迟相的CEUS特征比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。表明CEUS可用于鉴别肝实质内结节的良恶性，与以往文献［9-10］结论一致。恶性组肝实质内结节大部分呈“快进快出”表现，动脉相82.69%表现为高增强，而门脉相61.54%和延迟相78.85%均表现为低增强；然而恶性组仍有部分结节在门脉相（36.54%）和延迟相（21.15%）表现为等增强，呈“快进慢出”表现。分析原因为：本研究纳入恶性组中的肝细胞肝癌病理类型不同，其中梁索型、实体型主要为肝动脉供血型，假腺管型为门静脉、肝动脉双重供血型，均呈“快进快出”表现；而纤维硬化型为乏血供型，即呈“快进慢出”表现。本研究良性组结节的病理类型为肝硬化再生结节和肝海绵状血管瘤，其中肝硬化再生结节的病理生理过程主要为肝组织损伤、增生而破坏肝实质，病灶中的门静脉、肝静脉分支可能会发生扭曲、闭塞，但仍以门静脉为主要供血方式；而肝海绵状血管瘤主要为肝脏内血管腔呈囊性扩张，形成血窦。因此，肝实质内良性结节在CEUS动脉相、门脉相及延迟相多呈“慢进慢出”表现，与邻近肝实质的强化呈同一性增加或减退的等回声改变；同样，本研究良性组仍有少部分结节（22.50%）在动脉相表现为高增强，可能为病灶的主要供血动脉为肝动脉所致。

本研究SWE检查结果显示，恶性组肝实质内结节Emax高于良性组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与Zhang等［11］研究结论一致，但与宋毅等［12］研究杨氏模量结论不一致，与所纳研究对象的病理类型不同有关。恶性组肝实质内结节主要由致密的癌巢组织构成，可侵入周围组织，引起周围组织增生和粘连，因此硬度增加；当然也有部分结节Emax较低，其原因与病理分化类型有关，低分化肝癌的癌细胞密度高，且窦腔间隙较高分化肝癌少，因此高分化肝癌Emax较低［10］。而良性组肝实质内结节病理类型主要为肝海绵状血管瘤，其内部由不同直径的血管腔和不同数量的纤维组织组成，且血窦血液含量高，因此组织较软，Emax较低。

本研究对CEUS、SWE单独及联合诊断肝实质内恶性结节效能分析显示，CEUS联合SWE诊断恶性结节的准确率、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均较单独诊断高（均P＜0.05），表明联合诊断有助于提高对肝硬化背景下肝实质内良恶性结节的鉴别诊断价值。本研究CEUS单独诊断时，有9例肝细胞肝癌增强表现不典型，误诊为良性结节，而SWE检查发现其中5例硬度值较高，联合诊断为恶性。但本研究仍有4例良性结节误判为恶性，分析原因为该4例良性结节为肝硬化再生结节，其最大径＜30 mm，CEUS表现不典型，符合恶性结节诊断标准，另外由于受病灶组织增殖程度影响，SWE提示其Emax较高，结节硬度较大，联合诊断均误判。

综上所述，CEUS联合SWE有助于提高对肝硬化背景下肝实质内良恶性结节的鉴别诊断价值，对临床治疗方案的制定有一定指导意义。