肝豆状核变性肝移植术后股骨近端粉碎性骨折一例

吴元元

患者，女，50岁，因骑电动车被小汽车刮擦后摔倒致左髋部疼痛伴活动受限2 h于2020年10月30日就诊于温州市泰顺县人民医院，被收入院。病史：6年前因肝豆状核变性接受肝脏移植手术治疗，术后长期口服他克莫司和吗替麦考酚酯。体格检查：体温36.9℃，心率86次/min，呼吸20次/min，血压 93/64 mmHg(1 mmHg=133 Pa)。全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无特殊，腹部无膨隆、无压痛。左髋、左大腿肿胀，左下肢短缩外翻外旋畸形。远端血供好，皮肤感觉正常。影像学检查：CT提示肝左叶大部分及胆囊未见，右肝内胆管及胆总管轻度扩张。X线提示左股骨近端粉碎性骨折(图1A)。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶44 U/L，天冬氨酸氨基转移酶49 U/L，碱性磷酸酶74 U/L，谷氨酰转肽酶87 U/L；血常规、凝血功能和D-2聚体水平等均未见明显异常。双能X线骨密度检查结果为右髋骨质疏松。手术治疗：排除手术禁忌证后于2020年11月5日行左股骨近端骨折闭合复位与股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定术。采用持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位。双下肢置于牵引架上，于“C”型臂X线机监视下行左下肢牵引复位。复位满意后，于大转子顶点近端约2 cm处做长约4 cm切口，钝性分离肌肉，暴露大转子顶点，将导针于大转子顶点处插入，顺骨折端将导针引入骨折远端，用软扩髓器在骨折远端扩髓，顺导针插入9号320 mm PFNA髓内钉，通过髓内钉定位器沿股骨颈钻入导针，通过导针扩孔，安装拉力主螺钉(长85 mm)，在远端瞄准器辅助下锁入2枚螺钉。冲洗、止血，逐层缝合切口。术后治疗及随访：术后24 h内使用头孢呋辛预防感染并使用氟比洛芬酯镇痛，继续口服他克莫司胶囊和吗替麦考酚酯。术后第2天开始口服碳酸钙D3。术后第2天出现发热，最高体温39 ℃，行物理降温，第3天体温恢复正常。术后第2天实验室检查结果：天冬氨酸氨基转移酶79 U/L，碱性磷酸酶70 U/L，血红蛋白85 g/L。使用异甘草酸镁注射液2 d后复查见肝功能指标恢复正常。术后第4天复查X线见骨折对位、对线良好(图1B)。术后第6天复查血常规：血红蛋白75 g/L。输红细胞悬液1 U。术后2周拆线，手术切口甲级愈合。术后1，2，4和6个月复查X线，见骨折愈合良好(图1C)。术后1个月扶拐患肢不负重行走，3个月完全去拐，5个月恢复正常行走。

图1 术前与术后X线 A 术前左股骨近端粉碎性骨折 B 术后第4天左股骨近端骨折对位可，对线良好 C 术后6个月骨折线模糊，可见明显骨痂生成

讨论肝豆状核变性(Wilson Disease)是单基因常染色体隐性遗传性疾病，肝移植是其目前唯一有效的治疗方法[1]。肝豆状核变性患者行肝移植术后股骨近端骨折病例报道少见。

一、手术治疗

股骨转子下骨折是一种较为常见的股骨近端骨折，一般指小转子下缘以下5 cm范围内的骨折。由于局部解剖形态和结构特殊，远端和近端受到较多肌肉牵拉，股骨转子下骨折常表现为粉碎性骨折，且移位严重，稳定性差，闭合复位困难。目前临床上常用的股骨转子下骨折分型方法是Seinsheimer分型，该分型系统将股骨转子下骨折分为5型，其中Ⅲ～Ⅴ型为不稳定骨折。目前治疗以PFNA和InterTan等中心性固定较为常用。使用加长髓内钉，辅助小切口复位骨折端，选用线缆或钢丝固定以加强整体稳定性，可以达到令人满意的治疗效果[2]。本例患者股骨转子下骨折为Seinsheimer Ⅴ型，股骨近端髓腔较粗，在插入主钉前要对骨折进行复位。因小转子骨折移位，术中不能依靠小转子判断骨折端旋转移位，可通过梨状窝形态来判断内旋或外旋。术中重视髓内钉入钉点的选择，如入钉点选择欠佳易使骨折复位后发生内翻畸形。

二、围手术期治疗

对于肝脏移植术后稳定期发生骨折的患者，治疗方案的选择可参考普通骨折患者。综合考虑各种因素，需要注意以下几点：①肝移植术后为抑制移植物排斥，患者需长期服用免疫抑制剂，围手术期不可随意停用。②选择恰当的手术时机和手术方式，缩短手术时间，减少手术创伤，术中注意保护移植器官。③补足血容量，适当放宽输血指征，有助于创伤恢复。该患者术前血红蛋白正常，术后第2天复查结果为血红蛋白85 g/L，术后第6天复查结果为血红蛋白75 g/L。髋部骨折患者围手术期存在隐性出血，不能单纯依据术中可视出血量估计实际出血量。对该类患者需要动态监测贫血指标。④围手术期注意观察患者体温变化和手术切口愈合情况。长期使用免疫抑制剂可能影响切口愈合，增加围手术期感染风险。该患者术后第2天出现发热，最高体温39.0℃，行物理降温后体温下降并逐渐恢复正常，检查结果显示炎性指标均无明显升高，尿液和血液培养结果均呈阴性。⑤围手术期注意用药安全，禁用对肝功能有显著影响的药物；定期复查重要脏器功能。

三、肝移植对骨折的影响

骨质疏松是肝移植术后的严重并发症。接受肝移植患者术后1～6个月骨量丢失严重，腰椎和股骨颈骨密度下降显著，骨质疏松骨折发生率为24%～65%[3]。肝移植术后第1年脊柱骨密度T值下降2～2.4，术后2～3年骨密度开始上升[3]。长期随访结果表明肝移植术后5年内骨密度趋于稳定[3-4]。肝移植术后骨量丢失机制目前尚不明确[4-5]。单姗等[5]认为肝移植术后骨质疏松主要与术前的骨量减少及术后的快速骨量丢失有关。术前维生素D缺乏、钙磷代谢紊乱、雌激素缺乏、局部细胞因子或介质增加等因素导致骨形成减少、低转换型骨质疏松；而肝移植术后皮质类固醇等免疫抑制剂的使用、手术相关因素、长期卧床和缺乏日照等因素导致高转换型骨质疏松。髋部骨折与骨质疏松有密切相关性，但肝移植与髋部骨折的相关性未得到证实。Chiu等[6]进行了一项回顾性队列研究，纳入了2 201例肝移植患者，对照组无器官移植史，按年龄和性别以1∶10的比例随机与每个移植者配对，发现肝移植术后患者髋部骨折风险较对照组明显增加。关于使用免疫抑制剂是否影响骨折的愈合，目前国内外尚缺乏相应的临床研究。陈一心[7]研究了环孢菌素(CsA)对大鼠骨折愈合的影响，认为以1.5 mg/kg CsA皮下注射，每周2次，使用8周，对股骨干骨折愈合无显著影响。

四、肝移植术后骨质疏松的治疗

目前国内外尚缺乏专门针对肝移植后骨质疏松的诊断标准。骨质疏松的诊断可参考中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发表的《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》中提出的标准，即满足以下3项之一可诊断为骨质疏松症：①出现髋部或椎体脆性骨折；②采用双能X线骨密度仪测得的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度T值≤-2.5；③骨密度测量符合低骨量(-2.5

在此对本例少见肝豆状核变性患者接受肝移植术后股骨近端骨折病例的治疗进行报道，期望为此种病例的临床诊治提供一定的经验。