大面积烧伤合并脓毒症患者切痂植皮手术时机的探讨

万能 杨卫玺 程宏宇

[摘要]目的：探讨大面积烧伤合并脓毒症患者切痂植皮的手术时机。方法：选取2016年1月-2020年2月于笔者医院收治的60例大面积烧伤合并脓毒症患者为研究对象，采用随机数字表法分为休克期组（30例，休克期行手术切痂植皮）、延期组（30例，延期行手术切痂植皮）。对比两组手术前后血液指标、血清炎症因子变化情况，统计两组术后1个月、术后3个月的创面愈合情况及术后并发症发生情况。结果：休克期组手术前后白细胞数量、血小板计数、血乳酸水平变化值量均优于延期组（P<0.05）;两组术前血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、降钙素原（PCT）水平均相近（P>0.05）;两组术后3 d的IL-6、TNF-α、PCT水平均降低差异有统计学意义（P<0.05），且休克期组均低于延期组（P<0.05）;休克期组术后1个月、术后3個月创面愈合率均高于延期组（P<0.05）;休克期组术后总并发症发生率低于延期组（P<0.05）。结论：大面积烧伤合并脓毒症患者休克期行切痂植皮手术可有效减轻创面侵袭性感染，降低血清炎症因子水平，提高创面愈合率，减少术后并发症的发生。

[关键词]大面积烧伤;脓毒症;切痂植皮;手术时机;效果

[中图分类号]R631    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）02-0025-04

Timing of Escharectomy and Skin Grafting in Patients with Extensive Burns and Sepsis

WAN Neng，YANG Weixi，CHENG Hongyu

（Department of Burn and Plastic Surgery，the Affiliated Huaian No.1 People's Hospital of Nanjing Medical University，Huaian 223300，Jiangsu，China）

Abstract： Objective  To explore the timing of surgery for patients with extensive burns and sepsis. Methods  60 patients with extensive burns and sepsis in our hospital were selected as the research objects from January 2016 to February 2020. Random number table method was used to divide the patients into shock group （30 cases， surgical escharectomy and skin grafting during shock period） and delayed group （30 cases， surgical escharectomy and skin grafting with delayed operation）. The changes of blood indexes and serum inflammatory factors in the hands of the two groups before and after the operation were compared. Wound healing in the 2 groups at 1 month and 3 months after surgery and was statistically calculated. The postoperative complications in the 2 groups were counted. Results  The changes in white blood cell count， platelet count and blood lactic acid level before and after surgery in the shock stage group were better than delayed group （P<0.05）. The levels of serum interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and procalcitonin （PCT） before operation in the two groups were similar （P>0.05）， and the IL-6 levels， TNF-α and PCT levels decreased in the two groups 3 days after operation （P<0.05）， and Shock phase group were lower than delayed group （P<0.05）. The wound healing rate of shock phase group was higher than delayed group at 1 month and 3 months after operation （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in shock phase group was lower than delayed group （P<0.05）. Conclusion  In the shock stage of patients with extensive burns and sepsis， escharectomy and skin grafting can effectively reduce the invasive infection of the wound， reduce the level of serum inflammatory factors， improve the wound healing rate， and reduce the occurrence of postoperative complications.

Key words： bextensive burns; sepsis; cut the scab and skin graft; timing of surgery; effect

大面积烧伤常见于各种火灾、爆炸等事故，据相关资料显示[1-2]，我国烧伤的发生率约在10%左右，且大面积烧伤患者常合并脓毒症，世界范围内烧伤后脓毒症的发生率约为1 800万人，严重危害了患者的生命安全，需高度重视。针对大面积烧伤合并脓毒症患者，手术切痂植皮是临床首选治疗方案，并取得了一定的疗效[3-4]，但是手术时机的选择尚未有统一标准，仍需进一步探讨。虽然有研究表明早期对烧伤患者实施切痂植皮手术可有效提高创面愈合率[5]，但是关于大面积烧伤合并脓毒症患者手术时机的选择尚未有统一标准，仍存在争议，需进一步探讨。鉴于此，本研究探讨不同手术时机的疗效，以期为临床工作提供参考，报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2016年1月-2020年2月于笔者医院收治的60例大面积烧伤合并脓毒症患者为研究对象，采用随机数字表法分为休克期组（30例，休克期行手术切痂植皮）、延期组（30例，延期行手术切痂植皮），所有患者均符合以下纳入和排除标准。两组患者临床资料对比均无显著性差异（P>0.05），见表1。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①经诊断烧伤创面深度为Ⅱ～Ⅲ，烧伤总面积（Total burn surface area，TBSA）≥50%，且Ⅲ度TBSA≥10%者[6];②经诊断为脓毒症者[7];③年龄为18～60岁者;④肝、肾等重要脏器功能健全者;⑤无免疫缺陷者;⑥休克期与延期行手术切痂植皮者分别符合其手术指征[8];⑦自愿签署本研究知情同意书。

1.2.2 排除标准：①存在手术禁忌证者;②合并恶性肿瘤者;③伴有血液系统疾病者;④既往有药物滥用史者;⑤妊娠者;⑥对手术麻醉药物过敏者;⑦患有精神性疾病者;⑧既往有植皮手术史者;⑨伴有免疫缺陷者;⑩治疗期间转至上级医院者;  溃疡、感染等情况。

1.3 治疗方法：所有患者入院后均给予吸氧、补液、早期抗休克、清除创面、抗感染、营养支持等基础治疗[9]。休克期组患者在脓毒症休克期建立静脉通道，交替输入晶、胶体液及血浆，根据患者身体状况给予抗氧化剂、蛋白酶抑制剂、抗生素等药物，对呼吸道梗阻或吸入性损伤患者实施气管切开，行全麻手术切痂植皮，Ⅱ度创面切痂深度达到创面基底并呈现瓷釉色，无坏死组织、网状栓塞血管，以针尖状出血点、类似中厚皮供区外观为统一标准，Ⅲ度创面切痂深度达到机体深筋膜层，对所有青黑色坏死组织进行切除、止血;切痂之后进行创面洗必泰湿敷杀菌消炎，接着进行自体皮肤取植术，选用邮票皮游离移植，条件不佳者采用异体皮基质辅料覆盖，无菌干纱布加压包扎。延期组手术同休克期组相同，但延期组切痂在休克期纠正后进行，即延期行手术切痂植皮。

1.4 观察指标

1.4.1 对比两组手术前后血液指标情况：统计两组患者手术前（手术当天清晨）后（术后3 d清晨）白细胞数量、血小板计数及血乳酸水平的变化值量，变化值=术后3 d值-术前值。

1.4.2 对比两组患者手术前后血清炎症因子变化情况：统计两组患者术前（手术当天清晨）、术后3 d（术后3 d清晨）其血清白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor -α，TNF-α）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）含量，抽取静脉血液，离心分离，收集血清，采用酶联免疫吸附实验法按照试剂盒说明进行操作，试剂盒购自美国USCNLife科技公司。

1.4.3 对比两组术后创面愈合情况：统计两组术后1个月、术后3个月的创面愈合情况，创面愈合率=（术前创面面积-术后创面面积）/术前创面面积×100%。

1.4.4 对比两组术后并发症发生情况：统计两组术后多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、应激性溃疡、全身性感染的发生。

1.5 统计学分析：用SPSS 18.0软件进行统计学处理，以（x?±s）表示计量资料，采用t检验;以[例（%）]表示计数资料，行χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组手术前后血液指标情况：休克期组手术前后白细胞数量、血小板计数、血乳酸水平均明显好转，且各指标变化量与延期组相比均高于延期组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者手术前后血清炎症因子变化情况：两组术前IL-6、TNF-α、PCT水平差异均无统计学意义（P>0.05），两组术后3 d的IL-6、TNF-α、PCT水平均降低，差异有统计学意义（P<0.05），且休克期组均低于延期组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组术后创面愈合率情况：休克期组术后1个月、术后3个月创面愈合率均高于延期组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组术后并发症发生情况：休克期组术后总并发症发生率低于延期组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：休克期组患者，左上肢手臂失火烧伤，伤后6 h入院，入院时患肢肿胀、少许水疱、创面基地蜡白、部分硬如皮革，痛觉迟钝。入院后予以清创包扎、补液，抗感染、制酸、输血等治疗，休克期内（3 d内）手术切痂，治疗15 d，见图1。

2.5.2 病例2：延期组患者，全身多处电击伤，伤后3 h入院，入院时创面焦痂炭化、硬如皮革，部分深及肌肉，感觉迟钝。入院后予以补液抗休克、输血、抗感染、制酸、糾正酸中毒、保肝护肾等治疗，创面予以磺胺嘧啶银干粉暴露治疗，伤情严重延期至伤后1周（休克期后）手术切痂植皮手术治疗，见图2。

3  讨论

3.1 烧伤患者手术切痂植皮的研究背景：脓毒症是大面积烧伤患者治疗失败的主要原因，烧伤创面由于细菌感染，进而导致部分器官功能异常，严重者可出现死亡[10]。何时切痂植皮以便减少创面感染、促进创面愈合对患者预后意义重大。

3.2 本研究结果及意义：研究发现，大面积烧伤合并脓毒症患者休克期行切痂植皮手术可有效减轻创面侵袭性感染、控制病情、降低血清炎症因子水平、促进创面愈合、降低术后并发症的发生风险。本研究中两组患者术前血清炎性因子没有差异，推测可能是因为两组术前均进行抗感染、免疫调节、液体复苏、早期创面封闭等术前治疗措施相关，也可能与本研究样本量过小有关，具体原因有待进一步探讨。IL-6主要参与机体免疫反应的细胞增殖、分化，在炎症反应中起到重要作用。研究表明[11]，当人体发生细菌感染时、IL-6含量存在明显升高现象，当机体感染减轻，IL-6水平降低，与本研究结果一致。TNF-α可活化机体免疫T细胞，对免疫应答起到积极作用，过量TNF-α可损伤机体组织，同时还可导致其他促炎性因子的分泌，加重患者炎性反应，使患者感染加重或脏器功能受损[12-14]。大面积烧伤合并脓毒症患者皮肤破坏严重，病原菌易侵袭创面、创面感染、机体炎症反应被激活进而释放出大量炎症介质、烧伤创面中的细菌、炎症介质、水肿液、烧伤焦痂等毒素可通过机体组织侵犯到患者健康组织及脏器，导致机体出现脏器功能障碍等，早期对烧伤创面进行切痂植皮可有效切除坏死组织，抑制细菌毒素的释放，减轻患者病情，减缓炎症反应，利于减轻创面感染、恢复脏器功能。机体烧伤后6h即有大量细菌，8 h细菌可侵袭到皮下淋巴系统，时间越长细菌密度越大[15]。同时早期切痂植皮可打破烧伤后渗液-补液的循环模式，阻断渗液途径，减轻体液渗出，有利于患者内环境的稳定，在脓毒症发展前对创面进行封闭处理，进而提高治愈率。

3.3 临床体会：①在临床工作中可根据患者个体情况制定手术时机，对具备早期手术条件的患者应迅速实施手术，不延误手术时机;对不符合早期手术指征的患者仍需积极实施抗休克治疗、心肺功能保护等措施，待休克纠正达标后再实施手术治疗，不可盲目“抢切痂”;②全身足量补钙并监测血钙，防止低钙抽搐发生;③切痂深度据烧伤深度确定，Ⅱ度创面切痂深度应达创面基底呈瓷釉色，创面针尖状出血点外观;Ⅲ度创面切痂切除所有坏死组织。

综上所述，对大面积烧伤合并脓毒症患者休克期行切痂植皮手术可有效减轻创面侵袭性感染，降低血清炎症因子水平，提高创面愈合率，减少术后并发症的发生。

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[收稿日期]2020-09-28

本文引用格式：万能，杨卫玺，程宏宇.大面积烧伤合并脓毒症患者切痂植皮手术时机的探讨[J].中国美容医学，2022，31（2）：25-28.