客观结构化临床考核在麻醉实习教学中的问题分析及对策研究

吴建江 陈思宇 戴晓雯 邹田田 李艾芳 王 江

新疆医科大学第一附属医院麻醉科，新疆乌鲁木齐 830000

客观结构化临床考核（objective structured clinical examination，OSCE）是一种用于评价临床能力的方法，需要在限定的时间及地点内完成指定临床工作，并对所设定的内容给予评分，以此来客观地评价临床技能以及人文交流能力。此考核方式在我国住院医师规范化培训考试中已有所尝试[1]。目前从事医疗工作的人员中麻醉医师的人数很少，中国医师协会麻醉医师分会在全国范围内进行了大规模调查。结果显示，截至2019 年，我国仅有麻醉医师8 万余名，按中国的人口基数计算，每1 万人中只有0.5 名麻醉医师。与此相比较，在英国相同人群基数中有2.8 名麻醉医师，在美国有2.5 名。数据显示，我国的麻醉医师配比数只有“标准配置”的1/5[2]。基层医院麻醉医师更为短缺，同时面临学历水平低，知识技术水平局限，未进行系统性麻醉专业化培训等问题[3]，因此必将影响医疗质量。现有的麻醉医师培养模式是将始点放在毕业后教育，学生毕业后不能有效处理临床工作中遇到的问题。本文是将OSCE 的理念提前至实习阶段，在临床麻醉实习过程中就开始进行培养，教师不断对实习学生的临床综合能力进行分析，对实习学生的临床综合能力进行培养，以便帮助实习学生不断提高自身综合素养，能够匹配医疗环境的需要。本文对于麻醉学专业的实习生教育具有较高的实践意义及理论价值。

1 麻醉学教育模式存在的问题及反思

1.1 麻醉学专业的发展现状与麻醉实习生教学之间存在着偏差

国内许多医学院校已经将麻醉学专业划分为紧缺型专业，即便相应号召扩大麻醉学专业的招生人数，但仍然无法满足目前对麻醉医学人才的需求。麻醉学专业作为临床二级教学学科，既注重对内科综合性知识应用能力思维的训练和培养，又高度重视对外科理论和实际操作技术能力的训练，具有鲜明的大综合、小专科的学科特色。在麻醉实习生的教学实践过程中，往往仅注重临床课程与硬件建设，而忽略了实践教学过程中考核方法的改进。既往的教学考核只是通过简单的理论和技能考试评判学生学习效果，形成了“一考定终生”的局面，而忽略了教学实践过程中对学生日常学习表现、独立分析思考能力、学习技巧和态度、沟通交流、团队协作、组织协调及在实践教学过程中所反映的人文教育等方面的客观考核，造成理论实践相脱节[2]。

1.2 麻醉学教育创新和改革方面，落后于时代变化

现代医疗技术的发展使麻醉学专业的结构和内容发生了改变：在临床麻醉过程中强调加强对患者围手术期各项生理功能的监测和调控，加强对手术后各类并发症的预防及治疗；工作范围由手术室内扩展至手术室外；同时包括重症监护治疗和疼痛治疗等。这些改变不但反映了麻醉学专业的发展方向，而且为提高医疗服务质量和如何培养合格的麻醉医师指明方向。我国传统麻醉学专业课程的教育模式是以掌握书本知识点作为基础，以老师为核心，向学生灌输理论知识与实践技能。这种教学方法虽然具有系统性强、扎实度深等优势，但是限制了大多数学生的兴趣与积极性，没有很好地激发大多数学生的自我创造力。因此，我们不断创新改革麻醉学教育，采用多元化的教学模式，从“填鸭教学模式”向“启发式教学模式”转变，从“单向教学”向“双向互动”转变。虽然这些教学方法都可以充分调动和鼓励学生的自主参与学习的积极性，激发他们的思维能力和创新精神[4-5]。但是，随着时代的发展，信息获取方法和知识体系的不断更新，对麻醉学教育提出了新的要求。目前的教育体系中仍然缺乏团队合作及沟通能力，导致未来医务人员在临床工作中的沟通与协作存在障碍。

2 将OSCE 理念引入麻醉实习教学的必要性

2.1 客观临床能力评价方法

欧美医学生综合能力考核评估和资格考试领域已广泛使用的OSCE，并逐步应用于我国医学生的规范化培训和考核[5]。本研究将OSCE 理念引入到麻醉实习学生的实践教学过程中，在麻醉本科学生实习阶段的培养过程中就按照OSCE 考核的要求培养学生进行临床问题的学习思考、分析总结、学用结合等。直接将OSCE 前移，全方位动态培养高质量麻醉本科学生，以便其毕业后能够快速高效服务基层患者，解决麻醉专业人员紧缺问题。让学生在临床实习的全过程中都进行OSCE 考核，比如：每个临床真实病例的围手术期分析处理就如同考核中模拟的各种临床场景，对真实患者及家属的术前访视和沟通交流就如同面对考核中虚拟或标准化病人，为提高麻醉实习生在各种具体临床场景下的处理能力。学生不但能复习基本理论知识，而且熟练地掌握各项技能。同时，培养他们的临床思维能力和各种非专业技术能力。

2.2 加强OSCE 理念建设

OSCE 作为一种高度客观的考核评估临床综合能力的方法。于1975 年由M.R.Harden 首次提出，要求学生通过设定的考点，在规定的时间内完成一系列临床任务，并用一定的时间来评价其综合能力[6]。30 年来，OSCE 在欧美医学生综合能力评估和资格考试领域得到广泛而成功的应用，目前正逐步应用于新疆医科大学（以下简称“我校”）实习生的培训和考核[5]。其考核评估包含6 个站点：理论考试、计算机化考试结果（包括麻醉监护仪、心电图、胸片、呼吸机面板）、病史收集、病例分析、体检、技能操作。OSCE 考核评估从各个方面对学生进行，从专业理论知识到临床围手术期的麻醉管理。不同于既往的理论和技能考核，可以完全模拟围手术期的临床麻醉工作程序，考核内容设置体现日常工作和教学过程中的重点[3-4]。

2.3 优化理念构架，凸显考核优势

OSCE 考核系统在麻醉学专业的实习生综合能力考核及培养过程中发挥着重要作用。OSCE 考核的信度和效度比以往的理论和个人技能考核具有不可比拟的优势。为进一步提高麻醉实习生的素质，在麻醉临床教学过程中应充分运用OSCE 考核理念，以达到培养符合临床需要的高素质、高质量的麻醉医师的目标。但目前研究发现，OSCE 考核在实施麻醉实习培训方面存在资金投入大、场地限制、师资不足等问题。这限制了OSCE 考核在实际培训工作中的推广和应用。

如要解决以上问题，可能需要将OSCE 考核在培养过程中前移，将其精髓理念提前引入到学生临床实习阶段的培养过程中，在临床实习培养阶段就开始按照OSCE 理念培养，将每个临床病例和患者作为考核内容，在这个反复的过程中，教师引导学生不断地发现问题、分析、思考、总结，实时发现学生的不足，及时帮助其改正提高[7-10]。学生可以学到基础理论知识、还能熟练掌握各项技能，同时培养学生临床思维能力及多方面的非专业技术能力。

2.4 完善工作机制，巩固基层麻醉学教育

OSCE 在麻醉学教育领域的考核在我国有所尝试，但在我国并未得到广泛的认可和使用。同时也鲜有研究将其应用到实习生的培养过程中，因此OSCE理念在麻醉本科实习生的教学工作中运用有极大的发展空间。OSCE 考核首先需要高信度和效度的考核内容和考核指标。考核目标是考核的核心环节，体现的是考核目的及意义。考核目标、内容、考核指标的设定需要反复验证，实际操作的可行性需要不断验证，是麻醉本科实习生培训的重要组成部分。监督教学双方的学习，加强知识巩固，检验实习生的学习效果，为日后的教学工作指引方向，构建完善的教学体系框架[11-13]。需要从医院各级层面重视和加强教学行政管理部门组织领导，结合对本科麻醉实习生工作情况和考核标准进行科学设计，确保其标准的一致性、准确性和有效性。

2.5 培训和考核并行，促进人文教育深入进行

在本科院校麻醉专业实习计划及方案指引下，将OSCE 理念充分引入到我校临床麻醉专业实习的整个全过程，制订出一套全方位的麻醉专业本科实习生人才培养方案及教育方案，灌输“以患者为中心”的理念，让广大学生更加尊重患者的生命，了解其就医的全过程，培养广大学生独立分析和解决问题的能力，为其毕业后的临床实习工作奠定良好基础。将OSCE理念结合到麻醉本科实习生培养过程中以完善传统培养方式，实时改进教学方法，观察能否解决传统教学模式的单一性，不全面性问题。通过OSCE 理念的引入，观察麻醉本科实习学生最终考核结果，解决传统考核不全面问题及学与考的脱节问题[11-13]。OSCE理念的引入，能培养学生的社会使命感和责任感，将人文教育从形式到内涵贯穿始终，分析思考能否解决学生只注重专业技能而忽视非专业技能的问题。

3 OSCE 理念引入后的具体考核内容

对在校的实习生开展统一的入科前教育活动，其主要的内容包括:医德医风和文明教育；麻醉科的诊疗常规及仪器设备使用；教学目的、教学方案、教学内容；对每一位实习生都执行一对一负责的带教模式，确保各项实习计划的能够全面地实施；告知具体科室教学活动；院感及职业暴露；消防培训。实习生入科后按轮转表进行轮转，每月填写电子轮转量化考核表（要求见表1），根据完成量进行排班调整。

表1 麻醉学专业实习量化考核表

4 小结

麻醉学专业实习生的培训和考核是目前基地教学中重要的工作环节。如何动态全面地培养麻醉实习生，不断提高其综合能力，综合评价实习生的临床能力，是本科教学和继续教育的关键。如何建立有效的全方位评价方法，也是发现教学问题、指导教学方向的重要环节。OSCE 理念在麻醉实习学生培养中的应用对麻醉本科教育的发展及人才培养有积极影响作用。

综上所述，本研究所需要解决的问题主要包括：①结合麻醉学专业本科实习方案计划将OSCE 引入至麻醉专业实习生的培养全过程，解决理论与实践相脱节的问题；②将传统OSCE 教育理念有效地结合到麻醉专业本科实习生的培养中以改善传统训练方式，实时地改进教学模式，以解决传统训练模式的单一性，不全面性等问题；③通过OSCE 考核理念的引入，观察麻醉专业本科实习班学生最终的考核结果，解决传统考核不全面的问题以及学与考相脱节等诸多问题；④探索寻求中华民族人文精神的伟大回归，培养广大学生的思想和社会使命感与责任心，从形式到内涵融合人文教育，解决学生只注重专业技能而忽视非专业技能培养的问题。