以案例为基础的讨论课融入组织学教学中的探索

张 彬，蔡 艳 (中南大学基础医学院组织胚胎学系， 长沙 410013； 通讯作者)

随着新时代科技革命的发展，新医科对医学人才培养与医学教育提出更高的要求。在《关于加快医学教育创新发展的指导意见》中，强调全力提升院校医学人才培养质量，推进医学教育课堂教学改革，着力提高教学水平是当前医学教育的重要任务。因此在传统教学的基础上，一些新的教育理念和教学方法如翻转课堂、混合式学习、慕课、微课、PBL、案例教学法应用到医学教育中[1]。其中案例教学法已在各高等院校普遍使用，并取得了良好的教学效果。其基本理念是学生作为学习主体，以案例作为教学资料，结合教学内容，围绕所设问题进行讨论问答的生生互动和师生互动的教学过程，实现对学生综合能力的培养[2,3]。

组织学与胚胎学是一门重要的医学专业基础课，简称组胚，包括组织学与胚胎学。其中组织学的内容是本课程的主要部分，课时约占课程总学时的80%-85%，主要研究正常机体微细结构及其相关功能，因此内容相对繁琐复杂，专业名词生僻拗口，是学生普遍反映难度较大的一门课程。为促进学生对组胚专业知识的理解和掌握，提高组胚的整体教学质量，培养学生的综合素质，近年来我们在组织学教学过程中融入了以案例为基础的讨论教学。

1 以案例为基础的讨论课在组织学教学中的实施

1.1 教学案例的选择

选择合适的案例，并结合案例与本学科的知识重点设置恰当的问题，是案例讨论教学顺利进行的首要关键。组织学的开授是面向医学知识有限的低年级医学生，并且本课程的重点是微细结构和功能密切相关、人体是一有机整体。因此，所选病例宜为生活中常见疾病，可通过分析结构改变解释症状的出现。基于此原则，我们在教学过程中开展了开放性骨折、获得性免疫缺陷综合征、甲亢、十二指肠溃疡、支气管哮喘、慢性肾功能不全、高血压高血脂高血糖代谢性疾病、卵巢早衰、男性不育、先心病这一系列疾病为基础的案例讨论。但在多年的实施过程中，我们也不断通过学生调查反馈、督导意见和教学效果分析总结，对案例讨论内容和开展次数进行适应性调整，最终将一学期讨论次数由三次改为两次，并确定开放性骨折和高血压高血脂高血糖代谢性疾病作为案例讨论的主要内容。此外，为培养新时代医学生的思想道德素养，我们在案例教学中也适当地融入了思政问题讨论。

案例教学中首先开展讨论的案例为“一位因玩手机不慎导致开放性骨折的年轻患者”。开放性骨折一般伴有上皮、结缔、肌组织和神经损伤，因此讨论时间安排在学生完成四大基本组织学习后进行，案例中设置的问题是：血象是什么？如何分析本病例血象？本病例哪些组织(包括微细结构)受到损伤？在创伤愈合过程中，可能有哪些组织、细胞参与，作用如何?本病例发生骨折的原因对你有何启示？对此案例问题的思考讨论，可促使学生全面回顾总结四大基本组织的相关知识，将课堂上学到的抽象知识及时内化，并应用所学知识去分析实际病例，进一步认识到骨折肌肉损伤导致运动功能受限；神经受损导致感觉和运动功能出现障碍；皮肤破坏容易导致感染等,从而加深对人体“结构决定功能，功能体现结构”关系的理解。

开展讨论的第二个案例为“一位肥胖、高血脂、高血压和糖尿病中年女性患者”。这个病例几乎伴有全身各器官系统受累，因此讨论时间安排在学生完成器官系统学习后进行，设置的问题是：患者高血压病变与高脂血症涉及的组织学结构有哪些？该组织学结构的变化会导致患者产生哪些继发病变与临床症状？患者糖尿病发生所涉及的组织学结构有哪些？出现蛋白尿的原因？糖尿病与高血压的关系？你家族中长辈有以上疾病吗，要如何去关心这些长辈？通过对此案例的分析讨论，学生对刚刚学完的器官系统知识进行总结、思考和应用，并结合病例分析，深刻认识到“人体是精妙有机的统一体”，一个器官结构的受损会影响到其他器官的状况，反过来又加重该器官的损伤，各器官系统之间是互为依存、互为影响的密切关系。

1.2 以案例为基础的讨论教学法的具体实施

教师队伍作为教学过程中的主导实施者，对实现培养目标起着至关重要的作用。基于病例的教学讨论中，作为医学院校的基础课程教师，对疾病的病理机制有较好的掌握，但对疾病具体的治疗处理和最新药物不太熟悉。因此，开课前我们邀请骨科和心血管科的教授一起进行相应案例的集体备课，积极交流、互相学习，确保教师对案例讨论课的有效引导能力，保证教学目标的实现。

合适的教学场所是保证案例讨论课有效开展的重要条件，因为讨论小组人数10-16人，如果放在大教室进行，讨论课的氛围和学生的积极性大为削弱，直接影响教学效果。为促进本科生的优质培养，我院对案例讨论课高度重视，除了专门改造建设一些小教室外，还把各系的小型会议室统一配备多媒体设备，为全院案例讨论课使用。同学们围绕圆形会议桌进行讨论交流，注意力更集中，讨论气氛更加热烈。

基于案例讨论的基本流程是教师将提前一周病例和相应问题通过QQ和微信群发给学生，同时告知实施的具体安排：每班分成两个小组，每个小组10-16人，每小组分别负责2-3个病例相关问题，思政内容则要求每个小组必须思考融入讨论之中；小组成员根据问题协商分配任务，通过教材、互联网和图书馆查阅收集资料做成PPT，并确定好每位同学的发言内容；讨论前每位同学在其位置前放好写有该学生名字的名片，以便教师更快熟悉和准确掌握每个学生的讨论情况、便于掌握讨论节奏与准确给分；每小组汇报时间为20 min，组间讨论时间为20 min，教师小结性点评5 min，课堂讨论结束后每小组撰写一份案例讨论小结；每个讨论组由一位教师负责指导，并对学生的汇报情况进行记录评分，评分细则为汇报资料质量(3分)、汇报质量(3分)、讨论表现(4分，包括发言次数、问题深度和回答问题的质量等)、小结报告(5分)。

教师在案例课堂讨论中对学生的有效引导，对讨论节奏的把控以及对讨论内容深广度的掌控，是保证案例讨论教学质量的关键。比如在讨论中有少数始终不肯开口的同学，教师可采取点名形式让他们回答问题，进而予以表扬肯定，来激发这些学生的参与热情；而对少数特别积极滔滔不绝的学生，教师及时提醒他们注意时间；讨论过程中发生严重跑题甚至嘻哈玩笑时，教师及时制止迅速拉回，引导学生继续围绕主题讨论；对于课后希望继续求学的学生，教师通过QQ或微信联系方式，进行师生间的交流和指导。

2 以案例为基础的讨论教学法的实施效果

在组胚教学中我们实施以案例为基础的讨论教学已十余年，期间通过摸索调整，最终确定为一学期开展两次案例讨论，案例内容以开放性骨折和高血压高血脂高血糖代谢性疾病为基础，并已实施四年。通过对当期学生以及几年后已进入临床学习学生的问卷调查，结果表明绝大多数学生对这种教学方法的实施给予高度赞同(表1)，95%以上的学生赞同该教学法有助于学生理解和应用组织学知识，90%以上的学生认同该教学法有助于培养学生的自主学习能力、临床辩证思维能力，80%左右的学生认同该教学法可培养学生的团队精神、表达交流能力、思想德育水平、科研创新能力。

此外，学校督导、课程评估组专家以及教学管理部门全程参与了案例讨论教学过程，全面评估后给予高度肯定，同意并批准把案例讨论教学模式纳入新版教学大纲。案例讨论教学将成为我校组胚教学中的常规教学模式。

在学生的反馈意见中，80.1%的学生认为每学期开展2次案例讨论为宜，15.7%的学生希望只开展1次，4.2%的学生则希望开展更多次的案例讨论以及希望开展胚胎学内容的讨论教学；此外，部分学生建议案例讨论可以采用更加多样的实施形式。

3 讨论

在多种改革教学模式中，以案例为基础的讨论教学法近年来在医学院校广泛实施，对改善教学质量、实现教学目标发挥了很好的促进作用[4]。

近年来我们也在组织学的传统教学基础上，引进了案例讨论教学法这种新型教学形式。实施结果表明，这种以学生为主的案例讨论教学方式能有效调动学生的积极性，激发他们的求知欲，促进学生对专业知识的理解和应用，提升本课程教学效果及教学质量。

在学生思考讨论解答问题的过程中，不仅有效锻炼和提升了他们对所学知识的应用能力和辩证思维能力，而且在对疾病症状的分析讨论中有效培养了学生的临床综合思维能力。比如通过案例讨论，学生认识到高血压和高血脂可导致动脉粥样硬化，动脉粥样硬化反过来加重高血压，高血压和高血糖、高血脂损伤肾脏，受损的肾脏又促进高血压的进展，它们之间互为恶性影响，从而加深了对临床疾病复杂性的认识，建立起全面、系统的临床思辨能力，为今后进入临床打好基础。此外在案例教学过程中，学生通过查阅解读疾病研究进展的最新科研文献，建立起初步的科研创新思维。

在案例教学中引入对疾病发生发展原因的反思和讨论，对培养、提高学生的思政素养具有重要意义。通过对第一个案例中因玩手机踏空楼梯导致开放性骨折的思考，学生深刻明白在电子产品和网络游戏盛行的时代，面对各种诱惑，坚持自律是年轻人心中必须秉持的基本原则；第二个案例中的高血脂、高血压等相关疾病，是目前损害中老年健康的首要病因，而不良的生活方式是导致这类疾病的主要原因，通过对该案例的学习和讨论，让学生认识到科普医学常识、预防疾病、传承中华美德关爱长辈的科学意义和人文意义。

总之，在组织学教学中引入以小组和个人相结合的案例讨论教学法，可更好地促进学生掌握相关专业知识，提高学生应用知识解决问题的能力；同时培养学生的团队精神、表达交流、科研创新和临床辩证思维能力；融入的思政教育潜移默化地影响、提升学生的思想道德和人文素养。此外在以案例为基础的讨论教学过程中，我们实施了较为全面的评分细则，有助于完善以形成性评价为核心的教学考核评价机制和教学质量保障体系。

由于学生在查阅资料和讨论的过程中会不断发现和提出新的问题，其中许多问题是与新的致病机制、治疗进展有关，因此案例讨论教学法也有效促进了教学相长。在教学过程中，教师应通过不断学习，并获取新的知识，提高自己的知识储备，来推进教学的顺利进展。

尽管以案例为基础的讨论教学法可改善教学效果，提高学生综合素质，但在实施过程中课时不宜过多。结合学生的课程任务和本课程的课时以及学生的反馈意见，一学期以实施两次为宜，次数过多则增加学生的负担，不仅降低了案例讨论课的教学效果，还会影响学生对其他专业课程知识的学习[5]。此外，由于受到教师人数和教室场地的限制，有时候一个大组人数达到16人，导致部分主动性较差学生的积极性被削弱。这种情况下教师需要更加细心引导、鼓励督促这部分同学，从而实现对每个学生高素质、高能力的培养。基于部分同学希望讨论课的形式更丰富、讨论内容和次数更多，在今后的案例教学中，我们考虑增加场景模拟、角色扮演这些沉浸式教学方式，以期激发学生的兴趣，活跃课堂氛围，并将相关案例上传至学生群，让学有余力、感兴趣的学生自主组成讨论小组进行课外讨论。