腹腔镜胆囊切除中转剖腹手术的影响因素分析

郑泽群 杨士勇 刘子君

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是良性胆囊疾病的一种标准治疗手段，且已达成全球共识［1］。相较于传统的剖腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC），腹腔镜手术具有创伤小、术后并发症少、恢复快、住院时间短等优势［2-3］。然而，临床上仍有部分病例难以安全施行LC而中转行OC，腹腔镜中转剖腹胆囊切除手术（LC-OC）的发生比例有1%～6%［4-7］。文献报道LC中转剖腹手术的影响因素主要有腹腔粘连、炎症浸润等疾病相关因素，少有从手术医师因素进行分析的研究。然而，手术医师的因素在LC-OC中起着十分重要的作用。为了客观而全面地评估LC-OC的影响因素，笔者从疾病相关和手术医师两个方面进行分析探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2019年12月在本院单纯行胆囊切除术患者4,214例。（1）纳入标准：术前诊断为良性胆囊疾病；以胆囊切除为手术目的。（2）排除标准：术中发现意外胆囊癌中转剖腹；术中探查发现其他与胆囊无关的疾病，需中转剖腹手术治疗的患者。其中，男1,609例（38.0%），女2,620例（62.0%）；年龄14～95岁，平均（55.2±13.7）岁；LC 3,998例，LC-OC 102例，中转率为2.49%；OC 114例，直接剖腹率为2.70%。

1.2 研究方法 （1）收集所有患者的一般信息、病史、实验室检查结果（术前白细胞计数、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素）、影像学检查结果（B超、CT、MRCP）、术中情况、中转剖腹手术的原因、手术医师等资料。按照LC-OC组：LC组=1∶4的比例在LC患者中单纯随机抽样入组，进行LC-OC影响因素分析。（2）收集LC例数>50例的手术医师的相关信息，包括LC中转率、直接剖腹率、技术职称、工作年限、手术例数。为了避免不同手术医师对剖腹手术指征把握不同对LC中转率的影响，记录同期每位手术医师实施OC、LC、LC-OC的例数。

1.3 统计学方法 采用 SPSS22.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以［M（IQR）］表示，采用秩和检验。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方检验；多因素分析采用 Logistic 回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜中转剖腹胆囊切除的原因 LC-OC共102例。胆囊三角解剖困难71例（69.61%），包括大网膜包裹胆囊及胆囊三角使其难以显露、胆囊三角致密粘连、瘢痕化致解剖不清；术中出血11例（10.78%），包括难以控制的胆囊床出血及胆囊动脉出血；胆囊十二指肠瘘8例（7.84%）；Mirrizi综合征8例（7.84%）；术中难以清晰辨认的胆道变异3例（2.94%），分别为胆囊管汇合至右后肝管、右肝管及右后肝管与左肝管汇合处；胆囊穿孔合并肝脓肿1例（0.98%）。

2.2 腹腔镜中转剖腹胆囊切除的影响因素分析 按照LC-OC∶LC=1∶4的比例，LC-OC组102例，LC组408例。LC-OC组的男性比例、年龄、发病至就诊时间、腹痛急性发作比例、术前WBC计数、影像学检查显示胆囊颈部结石嵌顿及胆囊壁厚≥4 mm比例均明显高于LC组（P<0.05）。LC-OC组中术后病理黄色肉芽肿性胆囊炎、坏疽性胆囊炎比例也明显高于LC组（P<0.05）。其他因素包括上腹部手术史等组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 LC-OC组与LC组的临床资料比较

2.3 腹腔镜中转剖腹胆囊切除的多因素Logistic回归分析 男性、高龄、发病至就诊时间延长、术前白细胞计数升高、胆囊壁增厚≥4 mm、黄色肉芽肿性胆囊炎是腹腔镜胆囊切除中转剖腹手术的独立危险因素。见表2。

表2 腹腔镜胆囊切除中转剖腹手术的多因素Logistic回归分析

2.4 腹腔镜中转剖腹胆囊切除的手术医师因素分析 共有22位手术医师的LC手术量超过50例；工作年限11～38年，平均工作年限25.73年；主任医师11位，副主任医师8位，主治医师3位。22位手术医师共行LC 3,823例，LC-OC 98例，平均中转率为2.50%；OC109例，平均直接剖腹率为2.70%。1号、2号医师中转率显著高于平均水平（P<0.001、P=0.014），直接剖腹率也显著高于平均水平（P值均<0.001）。20号、21号医师中转率显著低于平均水平（P=0.035、P=0.033），且20号、21号医师直接剖腹率显著低于平均水平（P均<0.05）。3至19号及22号医师的中转率与平均水平无显著差异（P>0.05）。不同技术职称手术医师之间的LC中转率无明显差异（P>0.05）；副主任医师的直接剖腹率较高（P<0.001），主治医师的直接剖腹率较低（P=0.019）。见表3-4。

表3 22位手术医师行LC-OC及OC的比率［n（%）］

表3（续）

表4 不同技术职称手术医师中转率及直接剖腹率比较

3 讨论

LC中转剖腹手术的主要原因是炎症粘连、组织纤维化等导致解剖困难使胆囊三角结构不清［4-5，7-10］，而胆囊三角解剖困难致结构不清是LC-OC的主要因素，占比69.61%。术中胆囊床及胆囊动脉出血难以控制、胆囊十二指肠瘘、Mirrizi综合征是LC-OC的重要因素。另外，胆道变异也是LC-OC的影响因素。

文献报道，男性、高龄、急性胆囊炎、胆总管扩张、胆囊周围积液、胆囊壁增厚、萎缩性胆囊炎等是LC-OC的危险因素［5-9］。高龄患者LC中转OC的比率高是因为患者多有腹部手术史，ASA分级较高，急性胆囊炎的比例较高［11］。大于65岁的男性患者中转率明显高于同年龄组女性，考虑是因为男性的疼痛阈值较高，相较于女性患者往往就医更晚致病程迁延，炎症反应较重，组织粘连、纤维化、瘢痕化严重，且可能出现胆囊穿孔、坏疽等情况，增加了手术难度［12］。本研究LC-OC组的男性比例、年龄、发病至就诊时间、腹痛急性发作比例均显著高于LC组，而且男性、高龄、发病至就诊时间是LC中转剖腹的独立危险因素。AL MASR等［2］认为，既往上腹部手术史是LC-OC的重要影响因素，但本研究LC-OC组与LC组的上腹部手术史无统计学差异（P>0.05），可能与手术医师对腹腔粘连分离技术操作有关。

AL MASR等［2］还提出，血清WBC>11×109/L是LC-OC的危险因素。东京指南2018提出，胆囊壁增厚≥4～5 mm和萎缩性胆囊炎是LC中转剖腹的危险因素［8］。MORALES-MAZA等［13］提出，影像学检查发现胆囊周围积液也是LC-OC的重要预测指标。本研究发现，LC-OC组的术前WBC计数、影像学检查示胆囊颈部结石嵌顿及胆囊壁厚≥4 mm的比例均显著高于LC组，且术前WBC计数、胆囊壁增厚≥4 mm是腹腔镜中转剖腹胆囊切除术的独立危险因素。因此，术前实验室检查及影像学检查有助于评估LC手术中转风险。

黄色肉芽肿性胆囊炎是一种特殊类型的胆囊炎，行LC手术中转率超过50%［14］。本研究LC-OC组中黄色肉芽肿性胆囊炎的患者比例显著高于LC组，可能是因为黄色肉芽肿性胆囊炎的胆囊壁增厚，组织粘连严重，腹腔镜下安全解剖困难。不过，目前术前对黄色肉芽肿性胆囊炎的诊断仍无可靠方法。

手术医师的技能和经验是LC中转剖腹的影响因素［2，15-16］。手术医师是LC中转与否的直接决策者，与其手术经验、心理因素多方面原因有关。LC-OC应看作LC难以安全实行时的一种替代治疗方案，不应将其视为LC手术失败，选择LC-OC可以避免腹腔镜手术时解剖结构不清可能导致的胆道损伤等严重并发症。本研究发现，不同手术医师LC中转率差异较大（0%～9.23%），大部分手术医师的LC中转率与文献报道相近，少数手术医师LC中转率及直接剖腹率均显著高于平均水平，如1号、2号手术医师；也有少数手术医师LC中转率显著低于平均水平，如20号、21号手术医师；另外，1号、2号医师LC中转率及直接剖腹率均显著高于20号、21号医师，提示手术医师之间LC手术水平差异明显，且与技术职称无关，可能是影响中转手术的重要因素。有研究发现，接受过微创外科手术训练的手术医师中转率显著低于未经训练的医师［16］。因此，可通过对LC中转率较高的医师进行技能培训或由LC中转率较低的医师实施高中转风险LC手术等措施来降低LC中转率。