挪威疥误诊为红皮病一例

临床资料患者，女，75岁。因“周身红斑、丘疹伴瘙痒6个月，糜烂、渗出4天”来我科就诊。患者6个月前无明显诱因躯干、四肢、双手出现散在至密集分布的红斑、丘疹，伴瘙痒，于当地诊所予以“西替利嗪片、糠酸模米松乳膏”治疗，症状无好转，皮疹逐渐泛发至全身及面部。4天前患者周身出现水疱、破溃、糜烂，伴大量渗出，双手及腕部出现深在裂隙样破溃，自觉周身针刺样疼痛，四肢肿胀明显，伴周身乏力，偶有恶心，无呕吐。为求进一步系统治疗，门诊以“红皮病并皮肤感染”收入院。患者自发病以来神智清，精神差，饮食、睡眠差。既往有银屑病病史20年，不规律使用外用药物(具体不详)，未系统治疗；无高血压、糖尿病、冠心病等病史。

体格检查：T 38.6℃、P 105次/分、R 23次/分、BP 137/77 mmHg，一般情况差，心肺腹查体未见明显异常。皮肤科检查：面部、头皮、躯干、四肢可见大片红斑、丘疹，大部分融合成片，表面可见角化过度及鳞屑，部分皮损大量破溃、糜烂，其上可见大量渗出及黄色分泌物，以下腹部、臀部及大腿内侧为著，伴恶臭(图1)。面颊、口周、口唇黏膜可见散在或密集分布的红色丘疹、水疱、结痂，双手背、手掌、手指、指缝及腕部可见角化性红斑，其上可见鳞屑，双手掌心可见深在性溃疡及裂隙，触痛阳性(图2)。四肢重度可凹陷性水肿。

图1 躯干、四肢大片红斑、丘疹、糜烂、渗出

入院初步诊断：(1)红皮病原因待诊；(2)泛发性湿疹并感染？(3)嗜酸性粒细胞增多性皮炎并感染？(4)红皮病型银屑病并感染？

入院第二天追问病史，发现患者既往曾有周身剧烈瘙痒，以腹部、指缝为著，夜间加重，其配偶、儿子、孙子等家庭成员均有皮损及瘙痒，为其家人查体发现典型疥疮样皮损。立即为患者完善皮屑直接镜检示(躯干)：查见多个疥虫及虫卵(图3)。

图2 双手掌、手背、手指可见角化过度性鳞屑性红斑 图3 皮损镜检可见疥虫成虫

实验室检查：血常规示白细胞计数3.1×109/L↓、红细胞3.2×1012/L↓、血红蛋白99g/L↓、淋巴细胞百分比16.9%↓、中性粒细胞百分比80.2%↑。血沉：29 mm/h↑。尿液分析：尿蛋白+。白蛋白14.9 g/L↓、C反应蛋白173.70 mg/L↑、钙1.68 mmol/L↓、钾3.02 mmol/L↓。降钙素原1.07 ng/mL↑。桥粒芯蛋白1抗体IgG阴性、桥粒芯蛋白3抗体IgG阴性、BP180抗体IgG阴性。血培养：金黄色葡萄球菌。分泌物培养：奇异变形杆菌。皮肤病理活检(躯干)：局部表皮坏死，表面可见少许炎症渗出，周围皮肤表面过度角化伴灶状不全角化，局灶区不全角化内可见散在中性粒细胞浸润；颗粒层部分区不明显；棘层增生、肥厚，上皮钉突延长，未见确切海绵水肿；基底细胞大部分排列整齐，部分基底细胞水肿；真皮乳头轻度水肿，真皮浅层纤维组织增生，小血管增生，扩张充血，多量淋巴细胞浸润。

诊断：(1)挪威疥；(2)泛发性湿疹并感染；(3)低蛋白血症；(4)菌血症；(5)低钾血症；(6)低钙血症；(7)贫血；(8)银屑病。

治疗：(1)单间隔离：严格实施接触隔离措施，患者家属加强自身及周围防护，减少外出，避免造成感染传播及交叉感染。(2)系统治疗：患者周身皮损面积大(超90%)，破溃、糜烂、渗出及感染严重，一般情况差，病情危重，根据药敏试验结果给予注射用美洛西林钠及左氧氟沙星注射液联合抗感染，同时给予补充白蛋白、补钾、补钙、利尿等对症支持治疗。因考虑到患者有银屑病病史，未系统应用糖皮质激素，给予盐酸西替利嗪片、依巴斯汀片口服。(3)外用药物：剃除头发，自头顶开始全身涂抹氧化锌硫软膏，每天一次，连用7天，用药期间不洗澡，不换衣服、被褥。糜烂面给予苯扎氯铵溶液1∶5稀释后冷湿敷，并给予夫西地酸乳膏局部抗感染。陪护期间家属同时全身涂抹氧化锌硫软膏。(4)物理治疗：全身涂抹氧化锌硫软膏7天后，给予全身臭氧水疗，起到消炎、杀菌、止痒、止痛的作用。(5)感染防控：患者所用衣物、被褥全部放在双层黄色医疗废物袋扎紧后封口，一周后煮沸消毒。患者及家属住院期间所产生的生活垃圾也全部放置在黄色医疗废物袋，扎紧封口后收走。患者及家属所接触的所有物表及环境，使用1∶1000含氯消毒液进行擦拭及消毒。患者患疥疮家属同时居家治疗及环境消毒处置。

讨论根据患者症状、体征及病情严重程度，结合病原学检查，考虑本患者为疥螨引起的严重的疥疮感染。挪威疥又称痂皮性疥疮，其传染性极强，皮肤内含疥虫量远远高于普通疥疮，好发生在肿瘤、免疫功能降低、营养不良或长期卧床病人。挪威疥的临床表现多样化且较普通疥疮更严重，可累及包含面部、头皮的全身皮肤，典型的临床表现为红斑基础上的角化过度和鳞屑，尤其是双手的角化过度有特征性意义[1]。本例患者双手掌、手背、手指均可见明显角化过度性鳞屑性红斑。本病的鉴别诊断包括：银屑病、湿疹、接触性皮炎、毛囊角化病、脂溢性皮炎、扁平苔藓、全身感染、掌跖角化病、皮肤淋巴瘤等[2]。因本病临床表现的多样性或病史采集的不详细，早期不能正确的识别挪威疥，误诊为湿疹皮炎类的疾病后给予外用糖皮质激素，使本病的症状、体征更加不典型，大大增加了误诊、误治、误时[3]。虽挪威疥误诊者较多，但出现病情危重者少见，本例患者在发病初期因多次误诊为银屑病、湿疹等疾病也曾外用过糖皮质激素乳膏，导致病情延误并病情危重，若不及时诊治可能危及患者生命。

在治疗上一旦确诊挪威疥，应立即采取有效的防护措施和隔离措施。治疗方法包括外用药物、系统治疗、对症治疗。外用药物包括：10%硫软膏、5%苄氯菊酯乳膏、克罗米通、林旦乳膏、苯甲酸苄酯等药物。当外用药物不能穿透结痂和增厚的皮肤时，国外常在第1、2和8日系统口服伊维菌素200 μg/kg，是治疗挪威疥的一种安全、有效、一线的治疗方法，可迅速减轻症状[4]。因多数病人处于免疫功能低下或基础病多的状态[5]，故导致病情严重。研究发现挪威疥引起败血症的发病率增加，且死亡率升高[6]，当挪威疥患者同时合并各种并发症时，应系统对症治疗。本例患者病情严重，伴有皮肤感染、低蛋白血症、菌血症、低钾血症、低钙血症等多种并发症，在抗疥疮治疗的同时给予抗感染、补白蛋白、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。

挪威疥可通过身体接触传播和共用物品传播，如衣服、床、毛巾、家具等，离开皮肤后室温下可存活48～72 h，经常在养老院、日托中心、长期看护中心、医院等机构内传播[7]，所以早期正确的诊断、治疗和防控措施，可以有效的防止和阻断疥疮的感染爆发。