1例患者转运过程中坠床的根因分析及对策处理

白静　郑福雪

摘要：目的 对我院1例坠床不良事件进行系统分析，找出根本原因，运用循证的方法，寻找最佳实践证据总结，根据证据推荐等级及适用性，优化转运患者的标准化流程，设计并执行改善行动。从而提高科室护理质量，保障患者安全，减轻患者痛苦，避免医疗纠纷。方法 对上报的1例坠床不良事件进行分析。结果 ①该名患者转运过程中所使用的平车标识不清②转运过程中医护人员未能掌握转运平车的操作方法。③急救车工作人员并未跟随进行转运。结论 为减少坠床不良事件的发生，提高科室的护理质量，保证患者安全，减轻患者痛苦，避免医疗纠纷，应严格落实院内转运制度，转运物品标识清晰明了，强化护士的安全意识，加强转运工具操作方法的培训，严格遵守操作规程。

关键词：坠床;根因分析;患者转运

Abstract：Objective To systematically analyze a case of adverse events of falling from bed in our hospital， find out the root cause， use evidence-based method， search for best practice evidence summary， optimize the standardized process of transporting patients according to the recommendation level and applicability of evidence， design and implement improvement actions. In order to improve the nursing quality of the department， ensure the safety of patients， reduce the pain of patients， avoid medical disputes. Methods A case of adverse event of falling from bed was analyzed. Results ① The identification of the flat carriage was not clear ② The medical staff failed to master the operation method of the flat carriage in the process of transport. ③ Emergency vehicle staff did not follow the transfer. Conclusion To reduce the drop of bed the occurrence of adverse events， improve the nursing quality of the department， to ensure the safety of patients， alleviate patients' pain， avoid medical dispute， should strictly implement the system of nosocomial transshipment， transshipment goods mark clear， strengthen nurses' safety consciousness， strengthen transportation tool operation method of training， strictly abide by the operation procedures.

Key words：falling bed; Root cause analysis; Patients with transshipment

馬斯洛需求层次理论指出，个体获得生理满足后第二迫切的需求即为安全。2019年中国医院协会提出的患者安全十大目标中也已经将跌倒、坠床纳入防范与减少意外伤害的条目中。而在患者转院或者转科的过程中就存在着患者安全的风险，为了杜绝坠床现象的发生，提高科室护理质量，保障患者安全，减轻患者痛苦，为抢救争取时间，需要医护人员、家属及转运工人的共同努力。虽然整个转运过程一般仅持续10-20min左右，但其风险系数并不低于ICU患者。

现运用根因分析法对本科室发生的1例意外坠床事件进行根因分析（RCA），时序法梳理事件经过，鱼骨图找出主要原因。运用循证的方法，寻找最佳实践证据总结，根据证据推荐等级及适用性，优化转运患者的标准化流程，设计并执行改善行动，现效果满意，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者女性，52岁，于2020年8月6日14：00去介入室行子宫动脉化疗栓塞术，18：20由医生独自推平车回病房。A护士与医生床旁交接患者，医护二人均不会操作该平车，无法将平车降至与床同高。此时，病房又返回1名手术患者，A护士叫来护理员看护此患者，同时通知B护士接病人。A护士离开后接另外1名手术患者进病房，医生随即离开病房欲下楼找跟车司机询问平车操作方法（但医生离开时未告知护理员其去向），该患者床旁只有1名护理员看护。护理员听从隔壁床患者的指点，因不会此平车的操作，所以护理员反复叮嘱患者把住扶手后按下平车后方红色扳手，试图降低平车高度，此时平车前部突然坍塌，患者上半身从平车上滑落到地上，因患者把扶手，所以滑落速度不快，未造成患者摔伤，但受到惊吓。操作的护理员右手小指被划伤。

事件结果：未造成患者病情变化和治疗延误。

1.2方法

1.2.1 组建RCA小组并分析根本原因

在不良事件发生后的7天内，组建跨学科RCA工作小组，由发生不良事件的病房护士长担任小组组长，成员来自各个重点科室的医护人员，包括但不限于医务处、护理部、总务处等职能科室。简述该名患者坠床发生的全过程，通过搜集资料，还原现场，由相关人员叙述事件发生始末，再运用时序法按时间线进行梳理，运用鱼骨图查找分析事件发生的近端原因，从中确定导致近端原因发生的根本原因。

1.2.1.1 根因分析鱼骨图，见图1。

1.2.1.2时序法事件梳理，见表1。

1.2.2 查找最佳实践总结并优化转运流程

运用循证的方法，寻找最佳实践证据总结，根据证据推荐等级及适用性，优化转运患者的标准化流程，设计并执行改善行动。通过对美国危重病医学学会、欧洲危重病特殊护理协会、澳大利亚及新西兰麻醉学学会、澳大利亚大学急诊医学学会、重症监护学会等分别编制的指南进行质量评价，选用了4条适合我科开展及实行的证据等级较高的推荐意见用以优化目前转运患者的标准化流程，见表2，图2。

2.改进措施

2.1 完善更新转运管理规范

联合医务处对多部门联动规范管理患者转运环节，明确转运人员工作要求。针对转运司机疫情期间要求转运过程中随时佩戴身份标识，便于快速识别，协助转运;全程要求转运司机陪同转运，由且只能由司机操作转运担架车，避免发生因医护人员操作不当导致的坠床事件。针对医护人员要求在转运过程中全程陪同并负责患者搬运等工作，保障患者安全。护理管理上适当调整人员结构，优化排班制度，避免因接手术病人或其他重要事件由转运患者单独或护理员陪同等待。

2.2 加强人员培训

车队全体转运人员（司机）进行操作培训，详细讲解新款转运担架车的使用，每月对医护人员定期进行风险防范培训，提高转运人员在转运环节的安全意识。每季度随消防演练一同进行模拟患者转运情景演练，加深认识。

2.3 完善标识提醒

更新设备，选用新款转运平车前，在即将投入使用的转运平车的关键配件上制作并粘贴警示标识，标注用途，提醒使用者勿错误操作。定期检查标识的清晰程度，更换磨损的旧标识，保持警示标识清晰。

3.小结

坠床不良事件的发生与护士的安全意识强弱，能否严格遵守转运流程，转运设备的管理，人员的配备及患者的病情有关。健全不良事件管理多部门联动机制，构建风险预警系统，建立教育培训长效机制，定期进行经典案例的分析讨论，进行根因分析可以有效的发现护理管理中的问题并及时改进。防范不良事件是医院护理管理的重要内容之一，住院患者的跌倒坠床发生率也是评价临床护理服务质量的重要指标，只有找到护理不良事件发生的根本原因，并针对主要原因提出适合本科室的有效的防范措施并全面落实执行，定期评价效果进行并持续的质量改进，才能更好的保证患者安全，减轻患者痛苦，减少医疗纠纷，最终提高护理质量。

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作者简介：白静 北京大学第一医院 妇产科妇三病房 1978-02-02 女 15321997812 北京市西城区西安门大街1号 北京大学第一医院妇产儿童医院 妇三病房

郑福雪，女，1996，陕西，本科，护士，护师，妇科肿瘤学，北京大学第一医院，妇产科，北京市，100034

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