三种不同后路术式治疗腰椎间盘突出症的临床疗效分析

华树良，隆振学，韦文，赵勇，黄诚谦，陆春先

【摘要】 目的 探讨三种不同后路术式治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。

方法 将2019年7月至2020年6月百色市人民医院收治的120例腰椎间盘突出症患者按照随机数字表分为三组，每组40例，Ⅰ组采用后路经椎板间隙入路椎间孔镜技术治疗，Ⅱ组采用后路椎间盘镜技术治疗，Ⅲ组采用传统后路腰椎板开窗减压+髓核摘除术治疗，比较三组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、住院费用、手术并发症、满意度、复发率，以及术前和出院时、术后3个月、术后6个月、术后1年的疼痛视觉模拟评分量表（VAS）评分与腰椎Oswestry功能障礙指数（ODI评分）、日本骨科协会腰椎评分（JOA）。

结果 三组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间及住院费用比较，差异均有统计学意义（P<0.05），其中Ⅰ组手术时间与Ⅱ组相当，但均短于Ⅲ组（P<0.05）。Ⅰ组术中出血量、切口长度、住院时间均少于或短于Ⅱ组和Ⅲ组，而住院费用高于Ⅱ组和Ⅲ组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。三组术前VAS评分、ODI评分、JOA评分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后各个时间的VAS评分、JOA评分、ODI评分比较差异均有统计学意义（P<0.05），随着时间延长，三组的VAS评分、ODI评分均逐渐下降，JOA评分均逐渐升高，且Ⅰ组VAS评分、ODI评分下降更显著，JOA评分升高更显著，差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论 三种不同后路术式治疗腰椎间盘突出症均能取得满意的临床效果，但后路经皮椎间孔镜技术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、安全性高、患者满意度高等优点，值得临床推广应用。

【关键词】 脊柱内窥镜;脊柱微创手术;腰椎间盘突出症;髓核摘除术;经椎板间隙入路

中图分类号：R681.5+3 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.02.005

Analysis of clinical efficacy of three different posterior approaches in the treatment of lumbar disc herniation

[HJ2][HJ]

HUA Shuliang， LONG Zhenxue， WEI Wen， ZHAO Yong， HUANG Chengqian， LU Chunxian

（Department of Spinal Osteopathy Surgery， Southwest Hospital Affiliated to Youjiang Medical University for Nationalities—Baise People's Hospital， Baise 533000， Guangxi， China）

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【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of three different posterior approaches in the treatment of lumbar disc herniation.

Methods 120 patients diagnosed with lumbar disc herniation who were admitted to Baise People's Hospital from July 2019 to June 2020 were divided into three groups according to random number table， with 40 cases in each group. Group Ⅰ were treated with transforaminal percutaneous endoscopic discectomy， group Ⅱ were treated with microendoscopic discectomy， and group Ⅲ were treated with conventional posterior laminectomy decompression+discectomy. And then， operation time， intraoperative blood losses， incision length， length of hospital stay， hospitalization costs， surgical complications， satisfaction degree， recurrence rate as well as visual analog scale （VAS）scores， Oswestry disability index （ODI） scores and Japanese Orthopaedic Association （JOA） scores before surgery and at discharge， 3 months， 6 months and 1 year after surgery were recorded and compared between the three groups.

Results There were statistically significant differences in operation time， intraoperative blood losses， incision length， length of hospital stay and hospitalization costs among the three groups （P<0.05）， and the operation time of the group Ⅰ was equivalent to that of the group Ⅱ， but shorter than that of the group Ⅲ （P<0.05）. The intraoperative blood loss， incision length， length of hospital stay in the group Ⅰ were less or shorter than those in the group Ⅱ and the group Ⅲ， while the hospitalization cost was higher than that in the group Ⅱ and the group Ⅲ， and difference was statistically significant （P<0.05）.There were no statistically significant differences in the scores of VAS， ODI and JOA among the the three groups before surgery （P>0.05）， but there were statistically significant differences among those scores at each time point after surgery（P<0.05）. With the extension of time， the scores of VAS and ODI of the three groups decreased gradually， the JOA scores gradually increased， and the decrease of the scores of VAS and ODI of the group Ⅰ were more significant， and the increase of JOA score was more significant， so differences were all statistically significant（P<0.05）.

Conclusion All of the three different posterior approaches in the treatment of lumbar disc herniation can achieve satisfactory clinical results，but percutaneous microendoscopic discectomy has the advantages of less trauma， less pain， rapid postoperative recovery， high safety and high patient satisfaction， which is worthy of clinical application.

【Key words】 endoscope of the spine; minimally invasive spine surgery; lumbar disc herniation; microendoscopic discectomy; transcinaspinal space approach

外科手術是症状严重或保守治疗效果不佳时腰椎间盘突出症患者的理想选择，但传统的开窗手术创伤大、长时间牵拉、术中部分组织切除及组织粘连等缺点，容易造成术后腰背疼痛、脊柱不稳等问题[1]。经皮椎间孔镜是一种能直视下切除病灶的微创技术，镜下操作能有效避免开窗手术对关节、肌肉的损伤，具有创伤轻、术后恢复快、脊柱稳定性好等优点[2]，近年来已广泛用于各类型的腰椎间盘突出症患者的治疗。本研究通过对比分析后路经椎板间隙入路椎间孔镜技术、后路椎间盘镜技术以及传统后路腰椎板开窗减压+髓核摘除术三种不同术式治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，进一步探讨后路经皮椎间孔镜技术的安全性和优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床表现为腰痛伴下肢放射性疼痛，直腿抬高试验阳性;（2）经行腰椎MRI检查明确诊断为中央型或旁中央型突出，以及脱出游离不严重的单节段腰椎间盘突出症患者;（3）经严格保守治疗3个月以上临床症状无明显改善甚至加重者;（4）盘源性腰痛。排除标准：（1）有严重心肺疾病不能俯卧者;（2）椎间孔型和椎间孔外侧型腰椎间盘突出症;（3）游离移位较远的腰椎间盘突出症;（4）椎板间隙和椎体间隙完全不在同一平面的中央型或者旁中央型腰椎间盘突出症;（5）凝血功能异常者;（6）非椎间盘病变引起的腰腿痛表现患者。

1.2 临床资料

选择2019年7月至2020年6月符合上述纳入与排除标准的腰椎间盘突出症患者共120例作为研究对象，男性69例，女性51例，年龄36～72岁，平均（49.26±8.73）岁。按照随机数字表将患者分为三组。其中Ⅰ组40例，男性24例，女性16例;年龄36～70岁，平均（49.51±8.56）岁;病程6个月～8年，平均（4.27±1.63）年;病变部位L3～4者6例，L4～5者22例，L5～S1者12例;Ⅱ组40例，男性23例，女性17例;年龄38～71岁，平均（50.31±9.05）岁;病程8个月～7.5年，平均（4.35±1.72）年;病变部位L3～4者5例，L4～5者21例，L5～S1者14例;Ⅲ组40例，男性22例，女性18例;年龄37～72岁，平均（49.19±8.83）岁;病程5个月～7年，平均（4.12±1.55）年;病变部位L3～4者6例，L4～5者23例，L5～S1者11例。三组患者性别、年龄、病程、病变部位等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法

所有患者术前行腰椎X线了解腰椎大体骨质结构，判断病变节段、髂嵴高度、病变节段椎间隙和椎板间隙的相对位置;CT平扫进一步排除腰椎骨质其他病变;腰椎MRI检查明确椎间盘突出的类型和位置是否与临床表现相吻合;术前完善全身重要脏器功能评估、必要时多科协作排除手术禁忌证或纠正基础疾病。

Ⅰ组采用后路经椎板间隙入路椎间孔镜技术治疗[3]：全身麻醉奏效后，俯卧于手术台上，胸前、髂嵴前方放置软垫，使腹部悬空，髋膝关节各屈曲35°。常规术区碘酊、酒精消毒，铺无菌巾单。术中在C型臂X线机辅助下定位目标间隙，并在手术侧棘突旁开1.0 cm做纵向切口标记线。用尖刀沿标记线做一长约0.8 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜。锥形导棒探查并固定于上位椎板下缘，逐级安装扩张套管，依次安装椎间孔镜工作通道、椎间孔镜及冲水管。在椎间孔镜监视下，用髓核钳及射频电极清除黄韧带表面的软组织，显露黄韧带。用射频电极消融黄韧带表面部分，使黄韧带变薄。工作通道斜面纵行劈开黄韧带并穿过黄韧带，旋转工作通道进入椎管内，通道尖端抵于椎间盘处，清除部分硬膜外脂肪，显露目标节段突出的椎间盘及受压迫的神经根。射频电极与髓核钳交替使用，将椎间盘髓核取出，最后应用射频电极清除椎间隙内剩余的髓核组织。减压完成后，见神经根松弛，退镜后缝合切口。

Ⅱ组采用椎间盘镜技术治疗：麻醉、体位同Ⅰ组，常规消毒铺巾。术中在C型臂X线机辅助下定位目标椎间隙，并在手术侧棘突旁开1.5 cm处做纵向切口标记线。用尖刀沿标记线做一长约2.0 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜。用定位椎探查并固定于上位椎板下缘，逐级安装扩张套管，安装椎间盘镜工作通道。依次连接固定臂、椎间盘镜镜头、摄像系统。在椎间盘镜辅助下用电刀、髓核钳清除相邻椎板缘及关节突关节表面的结缔组织并彻底止血。椎板咬骨钳咬除部分椎板上下缘、上位椎体下关节突内侧面，行穹窿式减压。尖刀纵行劈开黄韧带，刮匙钝性分离黄韧带，咬骨钳咬除黄韧带，见硬膜外脂肪膨出。保留硬膜外脂肪，显露行走神经根及突出的椎间盘组织。神经根拉钩将神经根及硬膜囊牵向中线处，用椎板咬骨钳适当扩大纤维环裂口，髓核钳取出游离的髓核组织。减压完成后，见行走神经根松弛，冲洗切口并放置引流管后缝合。

Ⅲ组行传统后路开窗减压+髓核摘除术治疗：麻醉、体位同Ⅰ组，常规消毒铺巾，透视下定位手术节段，取后正中线纵向切口约5.0 cm，切开皮肤及皮下组织，剥离椎旁肌，显露椎板及黄韧带，咬除上、下部分椎板及关节突，切除黄韧带，暴露神经根后将其牵至一侧，切开纤维环并摘除突出的髓核组织。侧隐窝和神经根管狭窄者一并探查减压，确定神经根松解满意后，止血、冲洗，留置引流管一根，逐层缝合，术毕。

所有患者术前及术后均无需常规给予抗生素预防感染。Ⅰ组患者术后即可行床上的双下肢抬高功能锻炼，术后当天或次日可在腰围保护下下床行走，行腰背肌功能锻炼。Ⅱ组患者术后1天拔除引流管后开始佩戴腰围下地活动，2周后开始腰背肌功能锻炼。Ⅲ组术后1天行床上功能锻炼，术后7天在腰围保护下下地行走。

1.4 观察指标

记录三组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、住院费用及手术并发症。比较三组患者术前与出院时、术后3个月、术后6个月、术后1年的疼痛视觉模拟评分量表（VAS）评分与腰椎Oswestry功能障碍指数（ODI评分）、日本骨科协会腰椎评分（JOA），采用医院自制的Word量表调查患者满意度，并记录复发率。（1）VAS评价患者疼痛程度，总分为10分，评分越高疼痛越剧烈[4];（2）JOA评分和ODI评分评价患者功能恢复情况，其中JOA评分包括主观症状、临床症状及日常生活受限程度，分值越高提示恢复情况越好[5];ODI评分内容包括步行、生活自理、疼痛程度、站立、坐位等，分值越高则提示功能障碍程度越严重[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0分析软件处理数据，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析或两因素重复测量方差分析，单因素方差分析进一步两两比较采用q检验，进行两因素重复测量方差分析之前，所有数据通过球形检验，满足球形假设，符合球对称，可按重复测量方差分析处理，计数资料以频数（n）或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结 果

2.1 三组手术相关指标比较

三组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间及住院费用比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中Ⅰ组手术时间与Ⅱ组相当，均短于Ⅲ组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅰ组术中出血量、切口长度、住院时间均少于或短于Ⅱ组和Ⅲ组，而住院费用高于Ⅱ组和Ⅲ组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。

2.2 三组VAS评分、ODI评分及JOA评分比较

三組术前VAS评分、ODI评分、JOA评分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后各个时间的VAS评分、ODI评分、JOA评分比较差异均有统计学意义（P<0.05），随着时间延长，三组的VAS评分、ODI评分均逐渐下降，JOA评分逐渐升高，但Ⅰ组下降或升高更显著。见表2、表3、表4。

2.3 三组患者手术并发症及满意度、复发率比较

三组复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）;三组并发症发生率及满意度比较差异有统计学意义（P<0.05），其中Ⅰ组的并发症发生率低于Ⅲ组，满意度高于Ⅲ组。见表5。

3 讨 论

临床上10%～20%的腰椎间盘突出症患者因保守治疗无效而需手术治疗，直视下经后路腰椎椎间摘除术是传统手术的代表，其中经后路椎间板开窗减压+髓核摘除术是以往较为常用的术式[7]，该术式对于中央型宽基底型腰椎间盘突出症效果良好，能最大限度保留腰椎后部结构的完整，且硬膜囊粘连少。随着近年来微创理念的发展及微创手术器械的改进，传统术式越来越不符合人们对手术感受及美容效果的需求，越来越多的微创术式在临床上得以应用及推广。椎间盘镜是较早用于脊柱外科微创治疗的内窥镜技术，该技术可以理解为传统手术的微创化，其手术皮肤切口仅1.5～2.0 cm，且术中无需剥离椎旁肌，保留了棘间、棘上韧带及大部分上下关节突，有效地保留了脊柱稳定性，但随着该技术的大量推广，有关神经损伤、椎间隙感染、脑脊液漏等并发症及复发的报道越来越多[8]。后路经皮椎间孔镜技术是一种新兴的微创术式，其原理是经后方椎板间隙进入椎管后显露突出的髓核和受压的神经根，其明显和突出的优势在于切口更小、术后恢复更快。

在手术相关指标的对比研究方面，朱栩宏等[9]报道与椎间盘镜相比较，椎间孔镜手术切口明显更短、术中出血量更少，两者疗效优良率比较差异不显著。陈康等人[10]对比分析了经皮椎间孔镜技术与传统开窗髓核摘除术的效果，结果显示内镜组切口明显短于开窗组，术中失血量明显少于开窗组，手术时长、卧床时间及住院时间均明显短于开窗组。本研究结果显示Ⅰ组术中出血量、切口长度、住院时间均明显少于或短于Ⅱ组和Ⅲ组，与上述报道相一致，进一步表明经皮椎间孔镜技术与椎间盘镜、传统开窗髓核摘除术相比较手术创伤更小、术后恢复更快。同时本研究还针对患者的术后随访建立了相应的随访机制，三组患者出院时、术后3个月、术后6个月、术后1年VAS评分、JOA评分、ODI评分均较术前有了明显改善，提示经过手术治疗后，患者腰腿痛及功能均获得了明显的改善，术后出院时Ⅰ组VAS评分明显低于Ⅱ组、Ⅲ组，提示经皮椎间孔镜微创手术在术后早期患者创伤更小、疼痛更轻，更利于患者术后早期离床活动，减少卧床时间长所导致的并发症及缩短住院时间，三组患者在出院时、术后3个月、术后6个月、术后1年各个时间点JOA评分、ODI评分比较差异均有统计学意义，与刘美霞等[11]、王玉林等[1]报道是一致的，提示经皮椎间孔镜技术在改善患者腰背功能方面能获得与椎间盘镜和传统开窗髓核摘除手术相当的效果。赵晓东等[12]报道经皮椎间孔镜治疗单节段腰椎间盘突出症术后随访5年，复发率高于后路椎间盘镜。本研究中经皮椎间孔镜治疗患者复发率与椎间盘镜比较差异不显著，与上述报道不一致，可能与所纳入的样本数量及随访时间不同有关，虽然Ⅰ组复发率与Ⅲ组比较差异亦无统计学意义，但Ⅰ组复发率有降低的趋势，可能经皮椎间孔镜在控制复发率方面比传统手术更具优势，这仍有待增加样本量进一步研究来加以证实。

综上所述，三种不同后路术式治疗腰椎间盘突出症均能取得满意的临床效果，但经皮椎间孔镜技术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点，功能改善上与椎间盘镜和传统开窗髓核摘除术相当。此外本研究结果显示Ⅰ组术后并发症发生率较低，提示经皮椎间孔镜技术具有较高的安全性，且患者治疗满意度也较高，在把握好适应证的前提下值得临床推广应用。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-08-13 修回日期：2021-12-15）

（编辑：潘明志）