小儿体外冲击波碎石术

张弋 韩从辉 赵岩 周荣升 马伟明 蒋博 朱广远 贾建业

儿童体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)临床应用已有35年。近十年统计显示，儿童泌尿系结石发病率年增长率为6%～10%(基于急诊患儿增加的数据)[1]。然而儿童ESWL的普及率不高，国内能开展的医院仍为个位数，而且治疗结果在不同中心和不同操作者间存在很大差异；与内镜取石手术相比也有较大滞后，很大程度上与内镜器械设备和手术技能的快速发展相关。

不过，在微创治疗日渐成熟的基础上，儿童ESWL治疗病例数也开始逐渐增多，既往缺少的婴幼儿资料也有报告。综合显示，除特殊情况外，儿童的ESWL基本上不受年龄、性别、结石部位及X线是否显影等因素的影响，其显著的疗效和安全性优势得到进一步证实。

与其他外科手术类似，儿童ESWL属于外科微创治疗方式之一，需要适应证选择，同时要求操作者具备相应技能和知识，以及多学科合作(MTD)团队配合。

与成人不同，患儿表述和行为能力的限制增加了临床诊疗的难度。适应证选择要求了解患儿详细病史，除常规检查外，还应包括代谢评估，甚至基因检测。结石情况、解剖特征和其他风险因素要充分告知，强调重复治疗的可能。重复ESWL不应视为治疗失败，而是非侵入性结石粉碎后延续的物理结果[2-3]。做好必要的准备后，对复杂性结石患儿还要做好前期安抚。治疗时不奢求一次性完成，避免过量冲击次数或过高能量。

资料显示，儿童ESWL术后并发症率低于成人，也低于内镜或开放性手术，但须注意肾包膜下血肿[4-5]、肾脏的其他类型损伤[6]、周围器官的损伤、泌尿系感染或感染性结石碎块引起的尿路梗阻等风险。

一、儿童ESWL适应证、禁忌证

中华医学会泌尿外科学分会尿路结石学组与中国泌尿系结石联盟制订的“儿童泌尿系结石诊疗中国专家指南与共识”中指出[7]，如果患儿没有进行适当的选择就无法预测治疗效果；需根据患儿结石具体情况规划详细治疗方案。B超和没有使用造影剂的CT(NCCT)是最常用方法，NCCT容易识别主动脉瘤和肾动脉瘤，可避免冲击波指向位于这些异常组织附近的结石[8]。CT可以确定结石的形态特征，如大小(最长径、表面积或体积)、位置和密度，对初步预测结石粉碎的情况、有无重复治疗的可能性以及预防措施起到重要作用。

ESWL绝对禁忌证很少，未经矫正的凝血障碍是最主要的禁忌证[9]。ESWL成功的一个重要前提是结石碎片从肾集合系统中清除，患有肾盂输尿管连接部(UPJ)梗阻、输尿管狭窄或任何其他阻碍碎片通过的解剖异常须排除[9]，但ESWL联合经皮肾镜技术(PCNL)或ESWL联合经皮肾穿刺化学溶解术的患儿是唯一的例外[8]。骨骼畸形可能妨碍ESWL定位，如严重脊柱侧弯[10]。然而，只要骨骼畸形可建立有利的冲击波路径，ESWL治疗仍可采用。解剖复杂的患儿在确定ESWL前先在碎石机上定位有很大的帮助。

有特殊危险因素的患儿采用ESWL术时需特别谨慎。表1列出这些重要的风险因素。

表1 ESWL并发症风险增加的因素

二、ESWL术前特殊准备

签署儿童ESWL知情同意书；治疗当日复查B超，术前定位；术前适当补液增加尿量有利于碎石；输尿管下段结石和膀胱结石，治疗前适度憋尿或通过尿管膀胱内注入生理盐水，使膀胱半充盈有利于B超定位；不常规预置双J管(尿管支架管)[11]，需要预置双J管的情况包括无法缓解的肾绞痛、肾功能不全和孤立肾。

三、ESWL实施技术及基本原则

手术室的室温全程保持22～24 ℃。选择全身麻醉或静脉麻醉；较大儿童疼痛耐受时可单用镇痛药物。

目前碎石机定位系统采用X线或超声，二种方式各有特点，互为补充[12]。准确定位决定ESWL治疗结果[13]，与医生的技术和临床经验有关。儿童ESWL定位建议首选超声，避免辐射。超声定位过程中，多切面扫描、密切观察强回声的连续性，根据解剖结构判断和区别结石粉碎情况和粉碎后所在的位置。X线定位时，照射输尿管中下段结石时应以护具保护睾丸和女性生殖腺；输尿管上段和肾结石用含气体柔软物品(例如棉织物)遮挡肺部；限制X线放射能量、时间和照射野在最低限度。X线监控推荐每冲击200次后透视1次，观察结石的粉碎情况及结石位置，如有移动则及时校正[14]。

患儿ESWL体位可根据结石位置和碎石机选择，避开骨骼遮挡冲击波[15-16]。碎石机治疗头可上下转动时，肾结石、输尿管全段结石和膀胱结石均可采用仰卧位；如果治疗头在床下位时，输尿管中、下段结石和膀胱结石可采用俯卧位，膀胱结石还可采用斜俯卧位。正确使用藕合剂。ESWL治疗前取适量的超声藕合剂均匀涂抹在水囊上和患儿治疗部位皮肤上，使皮肤和水囊紧密接触无空气，在任意条件下冲击均有封闭声场，以达到理想的碎石效果。如果耦合不良，在冲击波传输间隙中即使少量空气也会减弱冲击波功效；空气量大则冲击波的能量会完全衰减。目前已出现光耦合技术的设备以检查传输区域有无气泡、是否最佳耦合[15-18]，在已应用的碎石机治疗头中显示明显优势。

冲击波频率推荐为1.0～1.5 Hz，60～90次/分钟。从最低能量开始，逐渐增加，结石粉碎后再递减能量和次数，以刚好达到碎石效果即可。能量不要超过使用机型最高限值的50%(根据年龄、身体状况相应增减)，3岁以下应更低[7]。此范围不仅降低肾脏的损伤，而且碎石颗粒细小。另外，患儿更容易适应最低能量起始，逐渐增加能量的方法；也有助于避免碎成大块状和能量过高。当证实结石充分粉碎时，不应继续治疗。

患儿ESWL的治疗次数不超过2～3次，如可能超过则应考虑选择其他方式，如腔内取石[7]。ESWL治疗肾结石通常存在或多或少的损伤，理智的做法是在受损的组织恢复前不进行重复治疗。间隔时间14～30天(年龄越小，间隔时间越长)。分期治疗的难治型结石，间隔以1～2个月为宜。输尿管结石的间隔时间可较短。

由于患儿的呼吸运动，肾结石或输尿管近端结石的冲击波的命中率有时很低。结石移动大时，聚焦结石定位可选择在呼气阶段。上腹部使用束缚带或放沙袋(图1)，也可提高命中率[15-16,20-21]。

图1 患儿上腹部使用束缚带或放沙袋，压腹可以改善ESWL效率

聚焦结石时要确保骨骼不干扰冲击波路径。冲击波从患儿背部发出时，可能受到横突、肋骨和骶髂骨和骨盆等不同部位骨骼干扰。肾结石，输尿管上段及下段结石ESWL时可准备被单垫在患儿的背部或臀部，可有效避开骨骼，更清楚地看到冲击波路径上的结石[22-23]。输尿管中段结石，骨骼有相当大的能量吸收，建议从腹部进行冲击波治疗。

对于不同部位的结石，无论考虑从背部或腹部冲击波治疗，都基于患儿的解剖结构以及使用哪种类型的碎石机。当在冲击波路径中发现气体时，不应实施ESWL治疗，因气体使冲击波能量大部分或全部衰减，同时增加肠壁损伤的风险。

四、ESWL术后管理

ESWL术后多饮水，增加尿量促进排石，尿量突然减少时要排除输尿管或尿道梗阻；收集尿液观察有无排石，收集结石行成分分析。

嘱患儿采取跳跃运动或腹部按摩辅助排石(图2)；肾下盏结石排尿前辅助倒立并叩拍腰背部，然后排尿促进排石；直径>15 mm肾结石需患侧卧位2～3天，避免剧烈活动，以控制排石速度，避免形成石街梗阻；物理振动排石机儿童应用报道少。

图2 肾下盏结石排尿前辅助倒立并叩拍腰背部示意图

术后疼痛轻微可不用药，疼痛剧烈时要检查是否有梗阻。术后原则上不用抗菌药物。当患儿抵抗力较弱、预置双J管、尿路感染和感染性结石治疗后可使用抗菌药物3～5天[22-23]。

五、降低并发症风险的措施

儿童ESWL并发症比成人低，包括血尿、肾绞痛、石街形成、泌尿系感染等。偶发并发症包括肾包膜下血肿、肾输尿管损伤、消化系统损伤、生殖系统损伤、心律失常等[24]。

儿童ESWL后血尿通常出现在术后第一天。出血是由于结石碎片损伤尿路上皮黏膜所致[15-16]。长期经验显示，95%的患儿ESWL术后会轻微血尿[22-23]。ESWL术后不伴有血尿仅见于少数药物结石或二水草酸钙结石，CT值低于300 HU，冲击波能量8～10 Kv，冲击次数小于300次。较大较硬的结石偶尔会出现严重血尿。

结石较大的患儿普遍认为不适用ESWL治疗，如鹿角状结石、大体积结石和纯胱氨酸结石等。ESWL粉碎结石，同时采用经皮手术和/或化学溶解综合治疗可以视为例外。

肾包膜下血肿是ESWL最严重的并发症之一。发病率不超过1%，失血量大，严重影响肾功能，合并高血压包膜下血肿发生的风险增加[25]。因此，ESWL前需监测患儿的血压，治疗过程中还需间断性测量。合并高血压的患儿ESWL前，血压应该处于正常水平。一定要重视有高血压病史(尽管治疗时血压正常)、糖尿病和凝血功能异常的患儿，肾包膜血肿的风险可能会增加，合并这些疾病ESWL治疗时需谨慎。

接受抗血小板治疗的患儿都有显著出血的风险，消除这种风险之前不应行ESWL治疗[25-27]。服用乙酰水杨酸制剂的患儿(例如阿司匹林)，应暂停服药以便新的血小板形成。欧洲泌尿外科协会(EAU)指南建议停止服药10天[28]，与血小板更新所需时间相对应。因此建议ESWL术前检查中应包括出凝血时间，确保停药期间未意外摄入此类药物。

需特别关注接受华法林、其他类似或新型抗凝药物治疗的患儿，内科会诊以确保ESWL期间可暂停使用。如果不能暂停，则可采用中文(URS)或RIRS[29]。其他有出血性疾病的患儿需要血液科专家关注和准备，如异常情况得到暂时控制，低能量ESWL大多仍可使用。

偶发的局限于器官的并发症，如急性胰腺炎和胰腺、脾脏、肝脏和肠道损伤，幸运的是，这些并发症在儿童均非常罕见。

儿童输尿管下段结石ESWL对生殖腺和生殖的负作用存在担忧。动物实验和临床经验表明，靠近卵巢和睾丸的输尿管下段结石可安全地进行ESWL[30-31]。这些器官组织影响都是暂时的，几乎没有研究指出辐射对性腺有危害，过去35年的临床观察也没有报道。

六、如何避免感染引起的并发症

感染与尿液或结石粉碎过程中释放的细菌有关，如出现尿路梗阻，可能会发生败血症和休克，甚至危及生命。ESWL之前评估感染危险因素至关重要，必须检查尿液。如尿检阳性，应增做尿培养以选用合适的抗生素。即使没有发现菌尿，有尿路感染病史或感染性结石的患儿也有必要用抗生素治疗。如尿培养阳性，ESWL前应使用抗生素治疗。

无论有无败血病，发生严重尿路感染后均需肾集合系统减压和适当抗生素治疗。建议感染控制2周后再行ESWL治疗。

七、处理ESWL后的梗阻

ESWL术后偶尔碎片和小的结石颗粒在输尿管内短时间内堆积，引发梗阻形成石街(图3)，其早期症状是体温轻微升高，不一定伴有疼痛。多数情况下石街可再次ESWL。个别患儿使用支架或经皮肾造瘘对肾集合系统进行减压[32]。只有非常特殊的情况下才需要输尿管镜来处理石街。

图3 典型的石街在左侧输尿管下段。结石碎片堆积与尿流阻塞有关

八、ESWL术后肾绞痛的镇痛药物选择

ESWL术后如引起疼痛发作，镇痛药物选择缺少儿童人群的研究。常用药物为非甾体抗炎镇痛药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS)、对乙酰氨基酚和阿片类药物。NSAIDS镇痛效果优于解痉药物，即便两者联合应用，也不优于NSAIDS单药应用。NSAIDS较阿片类药物有更好的镇痛效果和更少的不良反应，故可作为首选[33-35]。

NSAIDS推荐布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布，具体用法和用量根据年龄和体重。NSAIDS和对乙酰氨基酚未能满意镇痛时，可应用阿片类镇痛药，如吗啡、氢吗啡酮和芬太尼等[36]。与NSAIDS相比，阿片类镇痛药不良反应发生率更高，特别是呕吐[33]。哌替啶的代谢产物有明显不良反应，不推荐应用于儿童[36]。α受体阻滞剂类药物能否缓解疼痛，目前尚不明确[37]。

九、ESWL术后随访

根据结石成分分析、代谢评估及流行病学因素，医护应有针对性地进行评估及健康指导，向患儿及家属说明长期预防对减少或延迟结石复发的重要作用。受经济、文化背景的影响，部分患儿家属健康意识差、医疗知识缺乏，因此，健康教育在临床护理工作中具有重要的意义。

儿童(包括婴幼儿)ESWL是一种非侵入性或低侵入性的微创技术，可成功地用于治疗泌尿系结石。成功的先决条件是适当地进行个体患儿的选择，以及相应治疗方法的调整和优化。ESWL治疗儿童泌尿系结石并发症少，与其他微创方法相比费用低。对于每个患儿来说，最佳治疗的选择需要在治疗目标和达到该目标所需的努力之间取得平衡。