负压吸引鞘碎石治疗嵌顿性输尿管结石的疗效及安全性评估

员海超 王燕 胡祎民 倪梁朝 杨尚琪

输尿管结石主要由尿路感染、职业因素及不良饮食及生活习惯所诱发的尿液中晶体增多及排尿减少形成[1-2]。输尿管结石的发病率较高，男性为好发人群。嵌顿性输尿管结石位于输尿管中，其停留于同一位置的时间大多在6周以上，且患侧往往合并一定程度的肾积水，同时输尿管嵌顿性结石下方常常合并多发息肉并伴有上方输尿管扩张迂曲，常表现为无尿、绞痛及腰腹部坠胀等症状，若不及时诊治，易使肾积水加重及丧失肾功能，严重者可引发尿脓毒症并危及生命[3]。本研究分析负压吸引鞘输尿管碎石取石及传统输尿管镜碎石取石治疗嵌顿性输尿管结石的疗效及对其血清指标的影响。

对象与方法

一、对象

2019年1月～2020年12月我院收治的输尿管嵌顿结石病人98例。根据手术方式将其分为研究组和对照组两组。两组性别比例、年龄、平均体重指数、结石部位、结石平均大小、肾窦分离、平均病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有病人均签署手术知情同意书。纳入标准：(1)均经影像学检查诊断为单侧输尿管嵌顿结石；(2)均有手术适应证。排除标准：合并泌尿系畸形、急性泌尿系感染等；既往有严重凝血功能障碍或严重心、脑、肺相关疾病。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.治疗方法：研究组：全身麻醉，截石位，输尿管镜至输尿管结石下方，并置入F4输尿管导管经结石嵌顿处直达肾盂，连接测压装置测定术中肾盂内压力，同时留置斑马导丝，留置镜鞘并建立硬镜通道，然后将固定器锁定于镜鞘上，和负压泵连接，建立负压吸引系统，放入钬激光光纤，设置其频率10～20 Hz，能量1.0～2.0 J。在连续灌注和负压吸引下蚕食法碎石，将结石碎至直径1～3 mm,过滤并收集结石标本；碎石结束后镜检是否存在残石，留置输尿管支架管,退镜。术后留置双J管,观察生命体征变化，并给予常规治疗，术后第1天复查肾功能、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP),腹部平片观察结石的清除率。对照组：前同研究组，结石击碎后结石以套石篮取出。两组病人术后均给予双J管并检测生命体征。

2.观察指标：(1)围术期相关指标：结石清除率：术后4周采用腹部平片和泌尿系三维CT复查，无明显结石残留或结石直径≤3 mm，未出现尿路感染即为结石清除成功；肾盂内压；(2)手术前后相关检验指标[CRP、PCT及白细胞计数(WBC)]；(3)术后并发症。

三、统计学方法

结果

1.两组病人围术期相关指标比较见表2。结果表明，研究组病人手术时间及肾盂内压均少于(低于)对照组，结石清除率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人围术期相关指标比较

2.两组病人手术前后相关指标比较见表3。结果表明，术前两组病人相关指标比较无明显差异，术后第1天研究组相关感染指标变化明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人手术前后相关指标比较

3.两组病人术后并发症比较见表4。结果表明，研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组病人术后并发症比较(例，%)

讨论

嵌顿性输尿管结石随着结石嵌顿于输尿管中，可引发上尿路梗阻、积水，严重者可出现肾功能减退，如合并尿路感染还可导致尿脓毒症，更有甚者可危及病人生命[4]。在处理嵌顿性输尿管结石时，常常出现因输尿管黏膜水肿、息肉炎症等导致的术中常因出血、结石粉末，从而视野不清，操作困难；因结石导致输尿管完全梗阻及灌注压力增高而损伤、穿孔、黏膜撕脱等，诱发感染加重 甚至脓毒血症等困境[5]。

目前，临床上主要仍以手术治疗为主。经皮肾镜取石应用较多，其手术时间较短且结石清石率较高，但术中及术后创伤较大；腹腔镜下输尿管切开取石，术中虽仅切开输尿管，但手术创面较大，且对病人心肺功能要求较高；此外，输尿管镜碎石取石操作较为简单，其主要是经人体自然通道进行操作，具有微创性，但术中因输尿管梗阻严重，水循环不畅，常易造成热损伤，且术后需自行排石，在此过程中可使结石上移或残留，另外肾盂内灌注压持续升高，可对近曲小管及肾间质有不同程度的损伤，因此如何让经尿道输尿管镜碎石取石术处理输尿管嵌顿性结石变得安全、有效并能降低肾盂内压力，同时使结石清除率升高，已成为泌尿外科急需解决的热点问题[6]。有研究表明，在输尿管软镜碎石术中应用输尿管负压吸引鞘，安全、有效，缩短手术时间，提高结石清除率，减少不良反应[7]。针对输尿管上段结石，相对于普通硬镜,负压吸引鞘应用能在提高手术一次清石成功率的同时,能够缩短手术时间,减少术后发热的发生,手术视野受渗血影响较小[8]。

本研究结果显示，研究组病人手术时间及肾盂内压均少于(低于)对照组，说明负压鞘的应用降低了术中肾盂内压，这可能是由于输尿管负压吸引鞘可以抽出肾集合系统内灌注液，从而降低肾内压；此外还可以实时检测肾内压力变化情况，防止肾盂内液体返流入血[9]。研究组结石清除率高于对照组，表明负压鞘的应用有利于碎石取石效率提升。其原因可能是输尿管负压吸引鞘所连接的负压泵能够通过负压及时地将输尿管内的小碎石、冲洗液等吸出，让视野保持清晰，方便操作；同时，在负压的存在下，注水速度提高，在较高的流速下，被粉碎的结石能够快速排出体外，从而缩短治疗时间，提高结石排出率[10]。Wu 等[11研究发现，负压吸引鞘在清除结石方面效果较好，术后1个月结石清除率为100%。CRP、PCT及WBC均可作为诊断感染的敏感性指标。本研究结果表明，术后研究组CRP、PCT及WBC检验指标均比对照组改善明显。这可能是输尿管负压吸引鞘通过“蚕食”的方式，边碎石边清石，避免了反复碎石，缩短手术时间，且术中灌注液循环，带走激光碎石产生的局部高温，有效避免输尿管的损伤，从而降低机体炎症反应程度[12]。在本研究中，研究组并发症发生率低于对照组，可能与负压鞘的应用降低了残石率相关。此结果进一步表明，负压吸引鞘输尿管碎石取石的优势所在[13]。

综上所述，对于嵌顿性输尿管结石，在输尿管镜碎石取石中使用负压吸引鞘安全、有效，不仅可显著提高结石清除率，同时还可减轻病人手术炎性反应，减少术后并发症的发生，提高手术的安全性。