腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症的Clavien-Dindo分级及影响因素分析

陈建新 林铭 金文海

随着腹腔镜辅助胃癌根治术的广泛应用，其手术安全性及疗效已得到认可[1]。胃周血供丰富，解剖层次复杂，腹腔镜手术技术难度大，术后并发症发生率高。Dindo等[2]提出Clavien-Dindo分级系统对并发症进行诊断、分类和排序,以评价术后不良事件，衡量术后并发症的严重程度和手术安全性。本文对478例行腹腔镜胃癌根治术的病人的临床资料进行分析，探讨其术后并发症的Clavien-Dindo分级及其影响因素。

对象与方法

一、对象

2014年1月～2019年6月我院行腹腔镜胃癌根治术病人478例，年龄24～86岁，平均年龄(59.7±10.7)岁；平均体质指数(BMI)(22.09±3.04)kg/m2,术前平均血红蛋白(125.57±24.72)g/L，平均白蛋白(37.77±5.22)g/L。入组标准：(1)术前均常规行胃镜、病理活组织检查证实诊断；(2)术前常规腹部B超、CT及胸部X线片检查未见远处转移；(3)行腹腔镜手术治疗，并行标准的 D2淋巴结清扫根治手术，术后病理诊断为R0切除。排除标准：手术中中转开腹或合并脏器切除；有严重心、肺、肝、肾等合并症；肿瘤晚期行姑息性及探查手术治疗；既往有腹部外科手术史；病理学诊断资料不全。全部病人手术方式及术后病理组织学均按日本胃癌协会第14版《胃癌处理规约》规定施行[3]。淋巴结分期根据2010年第7版UICC分期标准施行[4]。

二、方法

1.并发症的诊断及影响因素分析:查阅文献，收集可能影响术后并发症的相关因素的数据，包括性别、年龄、BMI、术前白蛋白水平、术前血红蛋白水平、术前合并症、肿瘤直径、肿瘤位置、T分期、N分期、手术方式、吻合方式、手术时间、术中出血量、围手术期输血等。并发症的诊断及分类参照Clavien-Dindo分级标准,并根据Clavien-Dindo分级系统分为Ⅰ～Ⅴ级。同时分析术后并发症的独立危险因素与Clavien-Dindo分级的关系。

2.术后处理及随访：所有病人在出院后1个月由经管医师进行随访了解并发症情况及病人状况，随访由专人采用门诊、登门拜访、发信及电话等方式进行。

三、统计学处理

结果

1.术后并发症发生情况：本组478例病人中，出现并发症84例，并发症发生率17.6%，出现2种以上并症23例。常见并发症为肺部感染、腹腔感染、淋巴漏、吻合口漏、胃无力、肠梗阻。严重并发症19例，发生率为4.0%，术后30天内死亡1例(死于心力衰竭),发生率为0.2%。Clavien-Dindo分级情况见表1。

表1 术后并发症Clavien-Dindo分级(例)

2.术后并发症影响因素的单因素分析：在所有分析15个因素中，Logistic回归单因素分析显示7个因素与腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生有关，分别为年龄、BMI、术前合并症、肿瘤大小、手术时间、术中出血量和围手术期输血(P<0.05)，见表2。

表2 478例腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症影响因素的单因素分析

3.术后并发症影响因素的多因素分析见表3。对有统计学差异的7个变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥65岁(OR=2.251，P=0.002)、BMI≥28 kg/m2(OR=2.970，P=0.019)、手术时间>180分钟(OR=1.771，P=0.035)、术中出血量≥200 ml(OR=1.825，P=0.045)和围手术期输血(OR=1.990，P=0.045)是并发症发生的独立危险因素。

表3 腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症多因素分析

4.不同影响因素与Clavien-Dindo分级的关系见表4。术后并发症的独立危险因素与Clavien-Dindo分级的关系分析结果表明，不同年龄、BMI、手术时间、术中出血量和围手术期输血的Clavien-Dindo分级的比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 术后并发症影响因素与Clavien-Dindo分级的关系(例)

讨论

腹腔镜胃癌根治性手术在技术上是安全，具有微创优势逐渐被临床医师所认可,仍有较高的并发症发生率，并发症出现会不仅导致住院时间延长，医疗费用增加，而且延迟进一步化疗时间，甚至影响到病人生活质量及长期疗效。研究报道腹腔镜胃癌根治术术后并发症发生率8.0%～35.7%[5-7]。研究显示，根据Clavien-Dindo分级报道总体并发症发生率较高，主要是由于该种分级方法将病人术后出现任何偏离正常状态的轻微异常表现均考虑为术后并发症。相当部分研究属于回顾性研究，病人的术后并发症与疾病管理等资料来自数据库和病人的电子病历，在并发症的记录方面和收集可能会因主观原因而仅关注较严重的并发症，忽视了较轻的并发症。

腹腔镜胃癌根治术的术后并发症可分为局部并发症和系统并发症，局部并发症包括切口感染、吻合口出血、吻合口漏、腹腔出血、腹腔感染、胃无力、肠梗阻、胰腺炎等；系统并发症则包括心脑血管疾病、肺部疾病、肝脏疾病、肾脏疾病等。本组局部并发症主要是腹腔感染、淋巴漏、吻合口漏、肠梗阻、胃无力、十二指肠残端漏和切口感染，而全身并发症以肺部感染为多见。腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生受到多方面因素的影响。自身情况包括术前合并症、年龄、体重指数等，手术情况包括手术时间、出血、输血等。

陈秋贤等[5]研究显示，病人年龄≥65岁、BMI≥25 kg/m2、肿瘤直径≥50 mm、浸润深度≥T3及术中出血量≥100 ml是腹腔镜胃癌根治性全胃切除术后并发症发生的独立危险因素。本组资料显示，影响术后并发症发生的独立危险因素有年龄≥65岁、BMI≥28 kg/m2、手术时间≥180分钟、术中出血量≥200 ml和围手术期输血。

老年病人重要脏器的生理功能及代偿储备功能都有所下降，术前常伴有不同程度的基础疾病，耐受手术和麻醉的能力差，术后免疫力及组织愈合能力降低，致使术后非手术相关并发症的发生率升高。本组研究也显示，年龄年龄≥65岁是影响腹腔镜胃癌手术的术后并发症发生独立危险因素。但Evans等[6]认为，腹腔镜手术对老年人机体免疫免疫功能影响小，术后炎症反应轻，可降低术后心肺并发症发生率，对于高龄病人具有保护效应。有研究表明，对于肥胖与非肥胖病人行腹腔镜辅助胃癌根治术，术后并发症发生率比较无显著差异[8]。但也有观点认为，高BMI增加胃癌腹腔镜手术的术后并发症的发生率[5]。本组研究显示BMI≥28 kg/m2腹腔镜胃癌手术的术后并发症发生率更高。肥胖病人常合并糖尿病，其脂肪在腹腔内堆积，对腹腔镜手术视野和手术操作可造成一定影响。

术中出血量是影响腹腔镜胃癌术后并发症的独立危险因素[5，9]。本研究显示，术中出血量≥200 ml增加腹腔镜辅助胃癌根治术并发症的发生率，与邱江锋等[8]研究一致。术中失血量增加导致病人贫血，影响术后营养及免疫状况。围术期输血虽然能有效补充血容量，但输血可影响病人的预后[9-12]。肖华等[11]研究认为，围手术期输血会增加术后并发症发生率，尤其是感染并发症发生率。输血增加术后感染发生率[12]，但也有研究认为，围手术期输血病人术后并发症之所以比未输血病人多，主要是因为输血病人多处于疾病晚期，肿瘤体积较大以及伴有肿瘤出血，或者长期营养不良导致的贫血，其手术时间更长、手术范围更大和术中失血较多[13]。术前应加强病人营养支持，积极纠正贫血，减少术中出血。