改良结肠渗漏评分对左结肠直肠手术病人吻合口漏的预测价值

胡明玉 苗祥 潘书鸿

吻合口漏是左结肠直肠手术术后最严重的并发症之一[1]，在左结肠直肠术中为确保剩余肠道的充足血液供应和无张力吻合，降低术后吻合口漏的发生常采用脾曲松动术和低位结扎术为剩余的肠道保留左结肠动脉[2]。但一项荟萃分析显示，脾曲松动术和低位结扎术术后病人发生吻合口漏率仍较高，约为3%～27%，严重影响预后[3]。有效早期识别左结肠直肠手术术后吻合口漏发生的高危因素，辨别左结肠直肠手术术后吻合口漏高风险病人，对改善病人预后具重要意义。Dekker等[4]在2011年最初建议使用结肠渗漏评分来预测左结肠直肠手术术后吻合口漏的发生风险，在随后的研究中多位学者证实了该评分的效能[5-6]。随着病人对医疗期望值的增加及风险评估算法的引入，传统结肠渗漏评分已难以满足临床要求。本研究在传统结肠渗漏评分的基础上进行改良，利用列线图建立预测左结肠直肠手术病人吻合口漏发生风险的预测模型，并评估其预测效能。

对象和方法

一、对象

前瞻性选取2016年1月～2020年12月于我院行左结肠直肠手术的病人150例，年龄45～85岁，平均年龄(69.42±10.09)岁；男82例，女68例。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)均首次接受腹腔镜下根治性左结肠直肠手术；(3)签署知情同意书。排除标准：未进行Ⅰ期吻合或 R2 切除术；合并其他肿瘤；严重营养不良，血清白蛋白<30 g/L；依从性差。本研究经本院医学伦理委员会审批。

二、方法

1.根治性左结肠直肠手术：所有病人均由同一组医生，按《中国结直肠癌诊疗规范》行腹腔镜根治性左结肠直肠手术[7]。

2.改良结肠渗漏评分系统：改良结肠渗漏评分系统将传统不良嗜好替换为更能评估病人机体代偿功能的食物中毒史，将急诊症状替换为了更能体现病人症状及发病程度的急诊手术史。改良后结肠渗漏评分包含年龄、性别、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)等级、体重指数、食物中毒史、新辅助治疗史、急诊手术史、吻合口至肛门边缘的距离、附加手术情况、失血量和手术持续时间11项指标。在收集病人临床资料过程中按改良结肠渗漏评分系统采集病人临床资料。

3.随访：病人术后进行门诊随访30天，随访至2021年1月16日，记录左结肠直肠手术术后病人吻合口漏发生情况。吻合口漏诊断标准[8]：(1)引流管引出肠内容物；(2)二次手术探查到漏口；(3)消化道造影显示造影剂外漏。

4.质量控制：为保证数据的有效性，资料收集过程中均由相同两名主治医师按统一标准和方法进行评估、收集、整理及录入，整理数据时剔除部分不合理数据，数据均采用Epidata 3.1软件进行平行双录入。

5.预测模型的建立：采用Logistic回归方程分析左结肠直肠手术术后吻合口漏的危险因素，通过R(3.6.1)建立列线图预测模型。

三、统计学处理

结果

1.随访结果及分组：随访30天后，截止末次随访时间2021年1月16日，共5例病人因不同原因失访，失访率3.33%，共计145例病人完成随访。其中17例病人发生吻合口漏，为发生组，未发生漏的128例病人为未发生组，左结肠直肠手术术后吻合口漏的发生率为11.72%(17/145)

2.改良结肠渗漏评分系统评分标准及两组病人改良结肠渗漏评分系统评分11项指标比较：两组病人ASA等级、中毒史、吻合口至肛门边缘的距离及附加手术情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 改良结肠渗漏评分系统评分标准及两组病人改良结肠渗漏评分系统评分11项指标比较

3.发生组与未发生组改良结肠渗漏评分比较：145例左结肠直肠手术病人改良结肠渗漏评分为1～20分，平均(9.54±2.89)分，其中发生组得分为10～20分，平均(14.78±3.45)分；未发生组得分1～14分，平均(7.89±2.01)分；发生组改良结肠渗漏评分高于未发生组,差异有统计学意义(P<0.05)。

4.改良结肠渗漏评分预测左结肠直肠手术病人术后吻合口漏发生的效能：ROC曲线分析显示，改良结肠渗漏评分预测左结肠直肠手术病人术后吻合口漏发生风险的AUC为0.967，特异度为96.31%，灵敏度为83.59%，截值为10.58分，见图1。

图1 改良结肠渗漏评分预测左结肠直肠手术病人术后吻合口漏发生的ROC曲线

讨论

左结肠直肠手术术后吻合口漏是导致左结肠直肠手术病人术后死亡的主要原因之一，约为25%～37%[9]。有效防治左结肠直肠手术术后吻合口漏的发生是提高生存率的关键。临床上常采用传统结肠渗漏评分对左结肠直肠手术术后吻合口漏高危病人进行筛查[10]。最近有研究显示，其效能欠佳，难以满足临床要求[11]。有报道称风险评估预测模型可以引导外科医生更准确地判断手术风险，在临床决策中起到积极作用[12]。我们推测风险评估预测模型也可用于左结肠直肠手术术后吻合口漏发生的预测。因此，本研究改良传统结肠渗漏评分，并建立左结肠直肠手术术后吻合口漏发生的风险预测模型，分析其预测效能。

Yu等[13]研究表明，结肠渗漏评分系统在结直肠癌病人术后吻合口漏发生风险的预测中显示较高准确度，Yang等[14]基于传统结肠渗漏评分的改良结肠渗漏评分系统在预测结直肠癌病人术后吻合口漏发生风险的预测中也显示出显著效能。本研究也得出相似结论，即左结肠直肠手术术后吻合口漏发生组改良结肠渗漏评分高于未发生组，ROC曲线分析显示改良结肠渗漏评分预测左结肠直肠手术病人术后吻合口漏发生风险的AUC为0.967。证实改良结肠渗漏评分系统可用于左结肠直肠手术术后吻合口漏发生风险的预测中。分析认为，改良结肠渗漏评分系统是基于11项固定指标构建的评分系统。所选择的评价指标将传统不良嗜好替换为更能评估病人机体代偿功能的食物中毒史，将急诊症状替换为更能体现病人症状及发病程度的急诊手术史。病人若既往有食物中毒史，则表明病人胃肠道功能曾发生剧烈应激反应及功能损伤，胃肠道应激因子处戒备状态，在此基础上行左结肠直肠手术可迅速诱发病人胃肠道应激反应，而过激的应激反应可损伤病人胃肠道功能。急诊手术史较急诊症状更能体现病人发病时的紧急状态及危害程度，存在急诊症状的病人不一定需紧急手术治疗，但有急诊手术史病人在发病时必定存在严重胃肠功能障碍需紧急手术。当然，该评分系统指标不仅仅是结直肠吻合口漏的独立风险因素，还与ACS NSQIP、CCF-CCM、CR-POSSSUM等评分系统存在交叉[15-17]，在评估过程中兼顾了术前、术中等临床影响因素，并将ASA等级、吻合口至肛门边缘的距离、失血量等结直肠吻合口漏独立高危因素定位高分值评价指标，利于快速筛选高风险人群。而在本研究ASA等级、中毒史、吻合口至肛门边缘的距离及附加手术情况组间比较也具差异，表明在11项固定指标构建的评分系统中ASA等级、中毒史、吻合口至肛门边缘的距离及附加手术是左结肠直肠手术病人术后吻合口漏发生病人与未发生病人改良结肠渗漏评分差异的直接影响因素。ASA等级预告病人生理状态越差，其日常活动受限越严重，病人术后恢复能力较差，当合并中毒史时机体代偿功能进一步降低，加之吻合口至肛门边缘的距离较近，术中未进行附加手术，可能导致肠吻合口处血运欠佳，张力增大以及病人术后难以及时修复电凝损伤从而增加术后吻合口漏的发生风险。Benedetti等[18]将结肠渗漏评分系统的3%，即结肠渗漏评分11分作为鉴别高低风险的基线分数，本研究结果中经改良的结肠渗漏评分系统显示，鉴别高低风险的基线分数为10.58，虽与传统结肠渗漏评分系统存在差异，但特异度为96.31%，灵敏度为83.59%，显示较高预测价值，可用于临床左结肠直肠手术术后吻合口漏发生风险的预测中。

综上所述，改良结肠渗漏评分预测模型预测左结肠直肠手术病人吻合口漏发生风险有较高效能，是预测左结肠直肠手术病人吻合口漏发生的有效工具。本研究的不足之处在于纳入的样本量较小，其中发生组病例仅为17例，研究结果可能存在偏倚；本研究仅纳入了左结肠直肠手术病人，普遍性受限，改良结肠渗漏评分预测模型可能仅适用于左结肠直肠手术病人吻合口漏发生风险的预测。后期加大样本量，并纳入更大范围的左结肠直肠手术病人对本研究结论做进一步验证。