单孔腹腔镜疝囊高位结扎术对腹股沟斜疝患儿机体微环境、切口美观满意度及经济学效益的影响

代景友，雷明露，李三石，尹腾飞，王雪雷，李志锋，魏广友

小儿腹股沟斜疝主要因腹膜鞘状突闭锁不全或未闭合引发，由于小儿生理发育的特殊性，该病一般难以自愈，且易发生疝嵌顿，常需外科手术治疗[1-2]。传统经典疝囊高位结扎术为小儿腹股沟斜疝常用术式，但该术式存在手术耗时长、术后切口美观度低、并发症发生率高等局限[3]。近年，临床医师对于小儿腹股沟斜疝施行了手术微创化改良与尝试。随着外科手术技术的不断发展与腹腔镜技术在小儿外科中的应用，以腹腔镜技术治疗小儿腹股沟斜疝显示出了创伤轻、便捷、术后恢复快等优势[4-5]。本研究选择91例腹股沟斜疝患儿进行分组对照研究，旨在观察单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝对机体微环境、切口美观度及经济学效益等的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2019年12月我院收治的腹股沟斜疝患儿91例为研究对象。纳入标准：单侧腹股沟斜疝患儿；首次发病；年龄1～10岁；一般状况良好，具有手术治疗指征；临床资料完整。排除标准：双侧腹股沟斜疝；滑疝、难复性疝、嵌顿疝；有腹部手术史；出现腹膜炎、便血、发热与全身中毒症状；合并急性感染、恶性肿瘤。将91例患儿依据治疗术式的不同分为腔镜组46例和传统组45例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组腹股沟斜疝患儿一般资料比较

1.2治疗方法

1.2.1传统组：传统组予传统疝囊高位结扎术：术前常规禁食6～8 h，麻醉前排空膀胱；患者气管插管全身麻醉，取平卧位，于患侧下腹部行一约2 cm斜切口，切口与腹股沟韧带平衡，逐层切开皮肤与皮下组织，探寻疝环位置，观察疝环形态，确定输精管及精索位置、走行；切开疝囊，视疝囊大小剥离或横断，游离疝囊至疝顶部，双层缝合鞘状突或疝囊，逐层关闭切口。

1.2.2腔镜组：腔镜组予单孔腹腔镜疝囊高位结扎术：术前常规禁食6～8 h，麻醉前排空膀胱；患者气管插管全身麻醉，取头低脚高仰卧位，向健侧倾斜约15°，于肚脐褶皱上行一长0.5 cm切口，置入Veress针创建人工气腹，气腹压力约9 mmHg，以Trocar(规格0.5 cm)穿刺，置入腹腔镜观察腹腔脏器是否产生病变及对侧隐性内环口是否关闭，若未闭术中一并结扎；在内环口上缘体表投影位置切开0.1 cm，将疝气针带4号丝线刺入腹膜外间隙，由内环口内侧腹膜外潜行，腹腔镜辅助下避开圆韧带、腹壁下血管、输精管，在内环口过半后刺入腹腔，4号丝线松脱后将疝气针退至腹膜外，后沿内环口外侧潜行至一半时进入腹腔，拉出4号丝线，排净疝囊中气体后于皮下打结，检查内环口保证完全关闭，退出腹腔镜，关闭切口。

1.3观察指标

1.3.1围术期指标：包括手术时间、术后下床活动时间、术后肛门排气时间、住院时间、切口长度、术中出血量。

1.3.2机体微环境指标：于术前及术后24、36 h分别抽取患儿清晨空腹静脉血样5 ml，离心机离心处理10 min(转速3000 r/min、离心半径8 cm)取血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清前列腺素E2(PGE2)、神经肽Y(NPY)水平，采用放射免疫沉淀法测定血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平，试剂盒均购于上海太阳生物技术有限公司，严格按试剂盒说明书进行操作。

1.3.3疼痛程度：于术后6、12、24、36 h以视觉模拟评分法(VAS)评分评价2组疼痛程度，分值范围0～10分，评分越低表示疼痛程度越低[6]。

1.3.4切口美观满意度：术后由患儿家属填写医院自制切口美观满意度问卷，总分100分，分为非常不满意(<45分)、不满意(45～60分)、一般满意(60～75分)、满意(75～90分)、非常满意(≥90分)。总满意度=(一般满意+满意+非常满意)例数/总例数×100%。

1.3.5经济学效益：比较2组住院费用。

1.3.6术后并发症：包括切口感染(手术切口部位产生红肿与破溃溢液或窦道，炎症指标升高)，阴囊血肿(阴囊出血增大，可触及边界不清的肿块，皮肤红紫)，皮下血肿(产生直径>10 mm的皮下出血，局部隆起或出现波动感)等。

2 结果

2.1围术期指标比较 腔镜组手术时间、术后下床活动时间、术后肛门排气时间、住院时间及切口长度均较传统组短，术中出血量较传统组少(P<0.01)。见表2。

表2 2组腹股沟斜疝患儿围术期指标比较

2.2机体微环境指标比较 2组术后24、36 h血清PGE2、NPY、MDA水平均升高，SOD水平降低(P<0.05)；且术后24、36 h腔镜组血清PGE2、NPY、MDA水平较传统组降低，SOD水平较传统组升高(P<0.01)。见表3。

表3 2组腹股沟斜疝患儿手术前后机体微环境指标比较

2.3VAS评分比较 腔镜组术后6、12、24、36 h VAS评分较传统组降低(P<0.01)，见表4。

表4 2组腹股沟斜疝患儿术后VAS评分比较分)

2.4切口美观满意度比较 腔镜组切口美观满意度较传统组高(P<0.05)，见表5。

表5 2组腹股沟斜疝患儿切口美观满意度比较[例(%)]

2.5经济学效益比较 腔镜组住院费用为4000～4600(4285.26±96.75)元，传统组住院费用为3400～3700(3584.07±79.86)元，腔镜组住院费用较传统组高(P<0.01)。

2.6并发症比较 2组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。其中2例切口感染经抗生素治疗后控制，2例阴囊血肿经细针抽吸并加压包扎后好转，1例皮下血肿经加压包扎及理疗后好转。

表6 2组腹股沟斜疝患儿术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

我国小儿腹股沟斜疝发病率为0.8%～4.4%，早产儿发病率为16%～25%，且发病率呈逐年升高趋势[7]。一般情况下小儿腹股沟斜疝无法自然缓解，同时发生嵌顿的风险高，若疝内容物不能及时回纳会造成肠管等组织器官缺血性坏死，甚至引起肠穿孔，影响患儿生命健康[8-9]。

疝囊高位结扎术为根治腹股沟疝的可靠术式，不需修补即可实现较好修复效果。本研究对比了单孔腹腔镜与传统疝囊高位结扎术治疗腹股沟斜疝患儿的效果，结果发现，腔镜组手术时间、术后下床活动时间、术后肛门排气时间、住院时间及切口长度短于传统组，术中出血量及术后6、12、24、36 h VAS评分低于传统组，切口美观满意度高于传统组。说明相较于传统疝囊高位结扎术，应用单孔腹腔镜手术治疗可降低手术创伤与术后疼痛感，促进术后恢复，提高切口美观满意度。传统疝囊高位结扎术需在下腹部行长2 cm切口，并逐层分离解剖疝囊外组织，切口大，对软组织剥离多，会延长手术时间，增加术中出血量，对机体损伤较大，术后易出现明显疼痛感，影响早期下床活动及患儿康复进程；因切口大，术中密闭性较差，易增加术后切口感染率，术后切口瘢痕明显，也降低了切口美观满意度；同时，术中难以绕过精索组织，在分离时易损伤提睾肌、输精管与附近血管、神经等，增加阴囊血肿等并发症发生风险[10-11]。而单孔腹腔镜手术切口仅0.5 cm左右，且与脐部褶皱重合，不需特殊缝合，术后瘢痕少，切口美观度高；且可依据腹腔镜明确疝囊位置，基本不需游离疝囊，利于缩短手术时间、降低术中出血量、减轻术后疼痛感，促进术后早期康复，且对机体损伤轻；此外，可在腹腔镜辅助下缝扎，避开输精管、精索血管等腹股沟结构，避免传统手术对腹股沟结构造成的损伤，减少阴囊血肿等并发症发生风险[12]。蒋建中和覃道锐[13]研究显示，单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝具有安全、切口小、皮肤美观等优势。但本研究显示，2组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义，可能与本研究样本量少有关。

疝囊高位结扎术可造成机体明显应激反应与疼痛感，影响早期下床运动，延长患儿康复进程，测定相关指标对预测疾病转归具有重要参考意义[14-16]。SOD、MDA为氧化应激指标，其中SOD具有抗氧化作用，在机体出现氧化应激时消耗量增加，致使其水平下降；MDA为过氧化代谢产物，可反映细胞遭受氧自由基损伤的程度[17-18]。PGE2、NPY为疼痛介质，PGE2具有扩血管与致炎作用，高表达时可加剧外周组织疼痛反应；NPY可促使神经冲动向中枢传导，对手术创伤造成的疼痛敏感性高[19-20]。本研究结果发现，腔镜组术后24、36 h血清PGE2、NPY、MDA水平低于传统组，SOD水平高于传统组。证实应用单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗造成的氧化应激反应与疼痛反应更轻，对机体内环境影响更小，利于术后康复，也客观说明了单孔腹腔镜疝囊高位结扎术对机体损伤小。本研究还对比了2种术式的经济学效益，发现腔镜组住院费用高于传统组，提示单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗近期花费较多，但腹腔镜手术中可同期结扎对侧未闭鞘状突，防止对侧异时性疝发生，避免二次手术，并减少疝复发，故可减轻患儿远期医疗负担。

综上，相较传统疝囊高位结扎术，单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗腹股沟斜疝患儿能减轻手术创伤与术后疼痛感，促进术后恢复，提高切口美观满意度，对机体内环境影响小，但住院费用较高。