新安医家治疗消渴病学术思想与临证经验探骊

★ 开菲 王鹏（安徽中医药大学 合肥 230031）

新安包括歙县、绩溪、黟县、休宁、祁门以及江西婺源，是以往对位于黄山南麓的安徽徽州地区的习称。新安医学学术基础源远流长，文献资源极为丰富，是徽派医学和中医学宝库的重要组成部分［1］。新安医家人才辈出，著作颇丰，为祖国医药事业的发展做出了巨大贡献。

“消渴”一词首次记载于《素问·奇病论》，其云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”［2］消渴作为临床上常见的一类疾病，严重威胁国人健康，近些年来愈发受到广大学者的关注。新安医家在消渴病的治疗上颇有自己的特色，尤以叶天士、程国彭、孙一奎、徐春圃为甚。现从病因病机、辨证分型、临证医案等方面对此做如下探析。

1 病因病机

1.1 情志失调

叶天士《临证指南医案·三消》云：“能食善饥渴饮，日加瘪瘦，心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”长期情志刺激，如郁怒易伤肝，肝失疏泄，肝气郁结久而化火，灼伤阴津，若木火刑金则致燥热伤肺，继而口渴多饮。说明情志失调是消渴的重要发病因素之一。

1.2 邪毒外犯

徐春圃《古今医统大全·消渴门》云：“三消之疾，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚……或因大病，阴损而血液衰虚，阳悍而燥热郁甚。”［3］指出外感六淫之邪是引发消渴的又一病因。

1.3 饮食不节

《古今医统大全·消渴门》曰：“三消之疾……皆因饮食服饵失节，肠胃干涸，而气液不得宣平……或因久嗜咸物，恣食炙爆，饮食过度。”饮食失调，过咸、过饱、过度等皆可导致肠胃津液受损，脾胃运化失司，饮食内停，热积内蕴，伤津化燥，进而发展为消渴。

1.4 劳欲过度

《古今医统大全·消渴门》云：“消渴虽有数者之不同，其为病之肇端，则皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过。”又《孙文垣医案·一书办下消》云：“一书办年过五十，糟酒纵欲无惮，忽患下消之症。”指出房劳过度损伤肾精，耗损肾阴，导致虚火内生，阴虚火旺，灼伤肺胃，致使肺燥胃热肾虚发为消渴。

新安医家对消渴病的病因病机认识主要有：情志失调，化热伤阴；外感邪毒，化燥伤阴；饮食不节，积热伤津；房劳过度，肾精亏损。还有诸如消必致瘀、瘀后更消，痰、湿、热互结等［4］。

2 辨证分型

2.1 上消

程国彭《医学心悟·三消》云：“渴而多饮为上消。”［5］徐春圃《古今医统大全·消渴门》曰：“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、肾消。上焦受病，多饮水而少食……属于肺也，又谓之膈消病也。”孙文胤《丹台玉案·三消门》云：“所谓三消者何？口干不休曰消渴”［6］。汪昂《医方集解·消渴方》云：“渴而多饮为上消，肺热也。”［7］肺为水之上源，输布津液，肺热津伤而成上消，以口渴多饮为主；肺不布津，津液不能敷布而直趋下行，随小便排除，故而小便频数增多。

2.2 中消

《古今医统大全·消渴门》曰：“中焦受病，渴而饮食多……属于胃也，又谓之消中。”《医学心悟·三消》云：“消谷善饥为中消。”《丹台玉案·三消门》云：“多食善食曰消中。”《医方集解·消渴方》云：“多食善饥为中消，胃热也。”胃主受纳腐熟水谷，脾主运化，胃火炽盛脾阴不足，则多食易饥，口渴多饮；脾虚不能转化水谷精微，水谷精微物质无法濡养肌肉，则机体消瘦。

2.3 下消

《医学心悟·三消》云：“口渴、小水如膏者，为下消。”《古今医统大全·消渴门》曰：“下焦受病，初发小便淋下如膏油之状……属于肾也，又名肾消。”《丹台玉案·三消门》云：“小便频数曰消肾。”《医方集解·消渴方》云：“渴而小便数有膏为下消，肾热也。”肾为先天之本，主水，肾阴亏虚则虚火上燔心肺致口渴多饮；肾司膀胱开阖，肾失濡养，固摄无力则见多尿。

可见新安医家对于消渴的辨证多以上、中、下三消为纲，有肺燥、胃热、肾虚之别，又有肺燥伤津、胃热炽盛、肾阴亏虚之分。上消以肺热津伤证为主，中消则以胃热炽盛、气阴亏虚的多食易饥为主，下消以多尿为主要表现的肾阴亏耗证为最。

3 新安医家治疗消渴的学术特色

3.1 叶天士

3.1.1 学术思想 叶天士的学术成就不仅体现在对温热病的独特见解上，其对内伤杂病的机理治法也研究颇深［8］。叶氏总结前人经验，指出消渴的病机不外乎阴虚燥热。《临证指南医案·三消》云：“三消一症，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”其在临床上善于抓住消渴病的阴虚内燥病机，治法上用药灵活，处方多变，常用河间甘露饮方、景岳玉女煎、仲景复脉法等治疗消渴病［9］。

3.1.2 临床辨治 《临证指南医案·三消》云：“姜（五三）经营无有不劳心，心阳过动，而肾阴暗耗，液枯，阳愈燔灼。凡入火之物，必消烁干枯，是能食而肌肉消瘪。”［10］叶氏采清泻胃热、滋养肾阴之法，用景岳玉女煎治消渴。又云：“王（五八）肌肉瘦减，善饥渴饮，此久久烦劳，壮盛不觉，体衰病发，皆内因之症，自心营肺卫之伤，渐损及乎中下。按脉偏于左搏，营络虚热，故苦寒莫制其烈，甘补无济其虚，是中上消之病，烦劳心营热。”在此案中，叶氏用犀角、鲜生地、元参心、鲜白沙参、麦冬、柿霜、生甘草、鲜地骨皮治以清营养阴。又有一案：“某，液涸消渴，是脏阴为病，但胃口不醒，生气曷振?阳明阳土，非甘凉不复。肝病治胃，是仲景法。”《金匮要略》言：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”叶氏采取张仲景的诊治思路，拟药麦冬、粳米滋养胃阴，佩兰叶、川斛养胃阴清胃热，复加人参益气养阴生津，佐以陈皮理气健脾。全方旨在振奋胃气，护胃养阴。可见，叶氏认为消渴的治疗重在滋肾养阴，固护胃气，所谓肾为先天之本，脾胃为后天之本。脾胃运化正常，肾得以濡养，对消渴的预防和治疗具有积极的意义。

3.2 程国彭

3.2.1 学术思想 程国彭在《医学心悟》“凡例”中道：“医道自《灵》《素》《难经》而下，首推仲景，以其为制方之祖也……朱丹溪从而广之，发阳常有余、阴常不足之论，以补前贤所未及，而医道亦大全矣。”由此可见，程氏学术主张与叶天士皆涉及金元四大家之学说并根植于《内经》《难经》《伤寒杂病论》［11］。

《医学心悟》曰：“三消之证，皆燥热结聚也。”又云:“治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。”可见程氏认为消渴病的病机虽与燥热相关，但根据上、中、下消的部位不同，当施以润肺、清胃、滋肾的治法。此外，程氏还主张辨证论治，提出“三消之治，不必专执本经”之说。其治疗之法对后世医家认识消渴病影响颇为深远。

3.2.2 临床辨治 《医学心悟·三消》云：“饮一溲一，或饮一溲二，病势危急，仲景用八味丸主之，所以安固肾气也。而河间则用地黄汤和平之剂。大抵肺肾虚而不寒者，宜用此法。又按仲景少阴篇云：肾经虚，必频饮热汤以自救，乃同气相求之理，今肾经虚寒，则引水自灌，虚寒不能约制，故小便频数，似此不必与消症同论，宜用理中汤，加益智仁主之。然予尝见伤暑发喘之症，小便极多，不啻饮一而溲二者，用六味加知柏而效。”可知在肾虚寒时，程氏理宗仲景少阴肾经虚饮热汤之理，认为当用理中汤配伍益智仁驱散寒邪；肾阴虚时，当用六味加知柏滋补肾阴，清退虚热。此外，其还认为病当治宜通变，临证制宜，未可一途而取。

3.3 孙一奎

3.3.1 学术思想 孙一奎在学术上继承薛己的脾肾、命火思想和汪机培元固本学说，是明清时期温补学派代表性人物。孙氏认为消渴的主要病因病机是燥热太过和肾虚。其认为上消属手太阴肺病，肺燥而表现为渴而多饮；中消表现为消谷善饥而胃热，属足阳明胃经病；下消表现为真阴虚而肾消，属足少阴肾经病［12］。

3.3.2 临床辨治 “余族兄双柏”案，患者“五旬后病此，时师以滋阴降火之剂投之，小便愈多，色清而长，味益甘则渴益甚。屡更医，率认为热，尽用苦寒，轻剂如天花粉、黄连、麦冬、石膏、知母之类，重剂如汞丹之类，不惟不效，反至遍身如癞，精神削，脉皆细数。”又云，“余后至，曰：此东垣所云消渴末传也……急宜更药，毋用寒凉坏胃也。乃以肾气丸，加桂心、五味子、鹿角胶、益智仁，服之半月。精神霈长，消渴痊除，小便不甜，肤疹俱脱，十年无恙。”［13］李东垣认为“脾胃一伤，阳气日损”，不可滥用寒凉伤胃之药，强调固护脾胃的重要性。孙一奎承袭东垣思想指出消渴后期，下消应采用温药来温补下元，拟方仲景肾气丸滋补肾阳，复加桂心、五味子、鹿角胶、益智仁补肾益精，大补下元。又“一书办年过五十”案，患者“糟酒纵欲无惮，忽患下消之症，一日夜小便二十余度，清白而长，味且甜，少顷凝结如脂，色有油光。治半年不验，腰膝以下皆软弱，载身不起，饮食减半，神色大瘁。脉之六部大而无力”［14］。孙氏以熟地黄、鹿角霜、山茱萸、人参、枸杞子、益智仁、大附子、桂心等温补之品炼蜜为丸，淡盐汤送下七八十丸，不终剂而愈。其认为消渴病的根源在于肾经，下元不足，元气升腾而上，故见渴而多饮，肾元不固故见多尿。主张采用温补下元之法，反映了新安医家重视命门、固本培元的学术特点。

4 比较分析

综上所述，几位新安医家皆认为治疗消渴当从肾论治，同时注重调摄肺胃。所谓肾为先天之本，脾胃为后天之本，在消渴病的治疗上诸位新安医家始终秉承着固本培元的治疗特色，辨证论治。除此之外，皆主张用食疗法治疗消渴。《指南·痹·刘案》云：“经云：大毒治病，十去其五……谷食养生，可御一生；药饵偏胜，岂可服?不观方士炼服金石丹药，疽发而死者比比。”体现出叶天士对饮食疗法的重视，提倡多食谷物，药食两用。程国彭认为“虚羸之体，全赖脾胃，莫嗜膏粱，淡食为最”，反对饮食油腻，提倡淡薄蔬食。孙一奎常用冬瓜与麦门冬、黄连制成麦门冬汤，冬瓜与黄连制成冬瓜饮子，也体现出其善用食物入药治疗消渴的特点［12］。

近年来随着社会经济的飞速发展，人民生活水平稳步提升，“药膳”一词也逐渐成为潮流。在消渴病的治疗与养护上，后世医家可汲取诸位新安医家的成功案例，按照上消、中消、下消3种分型进行药膳辨证，将食物与中药材相配，如此，便可化“良药苦口”为“良药可口”，效果显著，更易于广大人群接受。

5 结语

新安医家人才辈出，众多医家集思广益，博采众长，各抒己见，在各种疾病治疗上取得突出成就。就消渴而言，中医药治疗发挥着不可替代的作用，无论是叶天士的阴虚燥热病机，还是程国彭的润肺清胃滋肾学说，亦或是孙一奎的清热生津和温补肾阳之法，无不例外都是在继承历代前贤学术精华的基础上加入自己的独特见解。中医药的首要任务是传承，国医大师徐经世老先生曾这样评价中医药：“一源多流百脉传，根深叶茂在临床，大医精诚厚人文，融会贯通待后贤。”