3D打印共面穿刺模板在肺亚厘米结节穿刺中的临床应用

王建功 周 洋 王雨薇 李义慧 王晓红

肺癌是我国乃至全球最常见的恶性肿瘤之一，也是引起癌症相关死亡的主要原因之一。并且肺癌的发生率和病死率呈上升趋势，严重威胁人民的健康。早期筛查、早期诊断、早期治疗是防控肺癌的关键策略[1]。随着低剂量螺旋计算机断层扫描(low dose helical computed tomography, LDCT)在临床的广泛引用，肺部亚厘米结节的检出率越来越高[2]。肺亚厘米结节缺乏诊断的影像学特征，因此需要肺穿刺活检进行确诊。但是亚厘米结节直径小，穿刺难度大，目前临床上亚厘米结节的穿刺成功率及确诊率仍不能令人满意，且对亚厘米结节穿刺活检的研究较少。本研究探讨3D打印共面穿刺模板联合CT引导下肺亚厘米结节穿刺在临床价值，为临床应用提供依据。

资料与方法

1.一般资料：选取2020年3月～2021年6月在笔者医院就诊的肺小结节患者46例。纳入标准：①经CT证实肺结节最大直径≤1cm;②具有潜在肺癌高风险者;③有合适的进针通路;④无严重合并症，能够耐受穿刺。排除标准：①严重凝血功能异常；②严重心肺功能障碍。本研究经过笔者医院医学伦理学委员会审批通过，所有患者均知情同意。

2.设备：本研究的主要设备有3D打印共面穿刺模板、三轴直角坐标系导航支架、角度测量仪、负压体位固定垫、16排螺旋CT扫描机及一次性18G同轴切割活检针。

3.方法：依据患者病灶位置，选择合适的体位，尽量使患者舒适放松，并通过负压真空袋完成固定。通过对病灶部位进行CT扫描，确定穿刺点，设计穿刺路径。一般选择病灶最大截面为进针路径同时尽量避让血管及叶间裂、肺气肿和肺大泡区。记录穿刺角度。于病灶侧安装三维导航支架及3D打印共面穿刺模板。皮肤常规消毒、铺单后以1%利多卡因局部浸润麻醉。固定好固定针后行CT扫描，确保固定针位置方向及深度与计划一致。将同轴活检针经模板孔沿进针路径刺入病灶约0.5cm后再次行CT扫描确认位置无误后持活检枪活检组织条1～2条，查看取材质量，若不满意微调后再次取材。拔出同轴活检针后行CT扫描观察有无气胸、出血等并发症。术毕消毒包扎后穿刺点，检测患者生命体征。将活检组织送病理科进行病理检验。

结 果

1.活检结果：46例患者中，男性20例，女性26例，患者年龄25～75岁，中位年龄为51岁。46例患者均安全顺利完成穿刺手术，有1例患者穿刺活检的病理报告为肺组织，提示穿刺活检失败。该研究穿刺活检的成功率为97.8%。45例穿刺成功的病例穿刺成功的病例中，恶性病变共17例(37.8%)，良性病变共28例(62.2%)，病理结果详见表1。1次活检取样成功者有21例(45.7%)，2～4次活检取样成功者有25例(54.3%)。

表1 46例肺亚厘米结节患者穿刺活检病理结果[n(%)]

2.穿刺的并发症：46例患者中有27例(58.7%)出现并发症。针道出血15例(32.6%)，其中4例(8.7%)患者肺野出血较多，予以垂体后叶素止血治疗。出现咯血的患者有3例(6.5%)。出现气胸有9例(19.6%)，其中1例(2.2%)患者需要胸腔闭式引流。未见其他不良反应。

3.良、恶性肺亚厘米结节临床特征分析：根据肺亚厘米结节良、恶性分为良性结节组和恶性结节组，与恶性结节比较，良性结节的直径较小，女性患者比例较小；并且结节位于肺中下叶的比例较高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者年龄比较，差异无统计学意义(表2)。

表2 良、恶性肺亚厘米结节临床特征

讨 论

对肺结节进行准确的诊断是临床工作的重点，也是实现肺癌早期发现、肺癌防治的重要环节。亚厘米结节通常是指直径≤1cm的结节[3]。由于亚厘米结节直径小，且随肺组织的呼吸处于运动状态，因此其穿刺精准性要求更高，穿刺难度更大。CT引导下经皮肺穿刺是临床上对亚厘米结节定性诊断的主要技术方法[4]。成功率约88%～100%[5]。但由于徒手穿刺存在一次穿刺达到预定位置率低，需反复调针；CT扫描次数多，操作时间长等不足。因此在CT引导下，通过增加辅助方法来提高肺厘米结节穿刺的安全性和准确性的研究越来越多[6, 7]。研究表明，在经皮肺穿刺活检中应用新型三维穿刺定位引导器与常规穿刺比较，时间短、创伤小，能够使经皮肺穿刺活检更加精确[8]。据相关文献报道，空针导航联合平静呼吸法在CT引导下对肺亚厘米结节进行穿刺活检，操作安全可靠，成功率为98.4%，具有较高的临床应用价值[9]。另有研究表明，在CT引导下采用17G同轴套管活检枪联合优化的活检穿刺技术，肺亚厘米结节穿刺阳性率为94.12%，且出血事件发生率低，操作时间短[10]。本研究采用3D打印共面穿刺模板辅助CT引导下肺亚厘米结节穿刺，成功率高，为97.8%。

经皮肺穿刺活检术的主要并发症为气胸、出血等。一项Meta研究分析了341例肺结节在CT引导下经皮肺穿刺结果发现，气胸的发生率为16.0%～51.8%，咯血发生率为8%～23%[11]。另有研究报道经皮肺穿刺活检气胸发生率为5.4%～34.0%，出血发生率为20.0%～35.4%[9，12，13]。并发症与病变位置、穿刺次数、结节类型、病变周期有无肺气肿等密切相关[4]。本研究中主要并发症为气胸、针道出血、咯血，其发生率分别为19.6%、32.6%和6.5%。与文献报道结果较一致且都处于较低水平。3D打印共面穿刺模板辅助CT引导下肺亚厘米结节穿刺无严重不良反应，并发症较少，安全性较高。

肺亚厘米结节由于缺乏有特征的影像学表现，其良、恶性鉴别因此需要病理检查进行确诊。文献报道肺亚厘米结节的良性比例约为30%～90%[14]。本研究中良性结节比例为62.2%。对良、恶性结节患者的临床特征分析发现，恶性结节的直径较良性结节大(P<0.05)。结节的恶性概率与直径相关。研究报道直径<5mm的肺结节恶性概率为0.4%，直径5～10mm的恶性概率为1.3%，直径>10mm的恶性概率为15.2%[15]。在良性结节患者中，女性比例较低(P<0.05)，与文献认为性别可能是鉴别良、恶性结节的独立因素相符[16]。有研究报道近70%的恶性结节位于肺上叶，而良性结节则在全肺均有分布[17]。本研究中恶性结节多位于肺上叶，而良性结节则多在肺中下叶居多(P<0.05)，表明结节位置可能与结节良、恶性相关[14]。

综上所述，3D打印共面穿刺模板辅助CT引导下肺亚厘米结节穿刺成功率高，并发症少，具有较高的临床应用价值，能够为肺亚厘米结节患者带来获益，值得在临床应用中推广。