不同椎弓根入路椎体成形术治疗胸腰椎骨折的网状Meta分析▲

唐福波 莫 怡 万 通 张家立 钟远鸣 李智斐 黄保华 钟锡锋 吴卓檀 何炳坤 吴思贤

(1 广西中医药大学第一附属医院骨科，南宁市 530001，电子邮箱：40421698@qq.com；2 广西中医药大学研究生院，南宁市 530001)

胸腰椎骨折的主要症状为局部疼痛、活动功能受限，如伴随神经损伤则可能会出现下肢皮肤感觉异常、肌力减弱及生理反射消失等，是骨伤科常见的骨折类型[1-2]。相关研究表明，在胸腰椎骨折患者中，青壮年的主要病因是高暴力损伤，如车祸、高处坠落等，而中老年人大多都存在不同程度的骨质疏松，低能量损害即容易引发胸腰椎骨折[3-5]。胸腰椎骨折的患者常丧失自理能力，如长期卧床可能会引发血栓及压疮等并发症，这将显著降低患者的生活质量，并给家庭带来沉重的经济负担[6-8]。

目前，经皮椎体成形术已被证实是治疗胸腰椎骨折的有效微创术式，该术式在X线设备的引导下将穿刺针经椎弓根入路置入伤椎内以建立通道，再将人工骨或者骨水泥注入伤椎内部，以稳定伤椎，防止椎体进一步塌陷，从而缓解疼痛及改善患者的脊柱功能[9-10]。目前临床上主要采用的穿刺方法有单侧入路和双侧入路，随着微创技术的改良与发展，近年来新兴的弯角入路技术为胸腰椎骨折提供了新的手术途径[11]。相关文献表明，单侧入路具有减少创伤及骨水泥渗漏发生的优势，而双侧入路则可以更好地改善伤椎的后凸畸形，理论上，弯角入路可以通过单侧入路优化骨水泥的分布以达到双侧入路的矫形效果[9，11-12]。目前已有不少学者对以上3种椎弓根入路的疗效差异进行了两两比较，但传统Meta分析无法实现3种椎弓根入路的比较，因此本文收集了相关文献，采用网状Meta分析的方法比较上述3种椎弓根入路的有效性与安全性，以期为临床实践提供循证依据。

1 资料和方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究类型为已发表的有关不同椎弓根入路椎体成形术治疗胸腰椎骨折的随机对照试验；(2)研究对象为临床上确诊为胸腰椎骨折的患者；(3)干预措施为单侧入路椎体成形术、双侧入路椎体成形术或弯角入路椎体成形术中的任意一种；(4)观察指标包括目测类比评分、手术时间、X射线曝光次数、骨水泥渗漏率。排除标准：(1)非随机对照试验；(2)重复发表、数据重复的文献；(3)干预措施为开放性术式的研究；(4)研究对象合并了严重内科疾患或严重脊柱转移瘤；(5)文献的观察指标与本次研究不符。

1.2 文献检索 计算机检索万方、中国知网、维普中文数据库、中国生物医学文献数据库、Embase、PubMed、Cochrane Library等数据库，搜集有关不同椎弓根入路椎体成形术治疗胸腰椎骨折的随机对照试验，并且以手工检索相关论文。文献的语种为英文和中文，检索时间为建库至2020年7月。中文检索词：单侧、双侧、弯角、椎弓根入路、椎体成形术、压缩骨折、胸腰椎骨折、随机对照试验；英文检索词：curved vertebroplasty、PCVP、vertebroplasty、PVP、unilateral pedicle approach、unipedicular approach、bilateral approach、thoracolumbar fractures、vertebral compression fracture、randomized controlled trial、RCT。

1.3 文献筛选、资料提取与纳入研究偏倚风险评价 相关文献由2名研究员独立筛选并提取文献资料，并交叉核对，如有分歧则讨论解决。文献筛选流程为：经文献管理软件EndNote X9去重后，根据题目、摘要排除明显不符合的文献，再通过阅读全文的及对照排除标准和纳入标准决定是否纳入。提取的资料包括作者名字、文献发表时间、样本量、患者的性别与年龄、随访时间、观察指标等。根据Cochrane官方手册中的标准对所纳入的研究进行偏倚评估，评估的内容：(1)随机序列产生方式；(2)分配方案是否隐藏；(3)盲法的实施；(4)结果数据的完整性；(5)选择性报告结果的情况；(7)是否存在其他偏倚来源。

1.4 统计学分析 采用STATA/SE 12.0软件进行直接Meta分析。二分类变量的合并采用比值(odds ratio，OR)及其95%置信区间(confidence interval，CI)表示；连续性变量的合并采用均数差(mean difference，MD)及其95%CI表示，当P<0.05表示差异有统计学意义。通过Q检验结合χ2检验判断异质性大小，当P≥0.1、I2≤50%时判断为各研究间异质性无统计学意义，采用固定效应模型分析，反之则认为各研究间异质性存在统计学意义，采用随机效应模型分析，并分析其异质性来源[13]。(2)采用WinBUGS 1.4.3软件进行网状Meta分析，设置马尔科夫链为6条、预迭代500 000次、前20 000用于退火。当潜在规模缩减因子(potential scale reduction factor,PSRF)趋向于1或者等于1时可认定为模型收敛度好；根据节点分析的结果判断直接比较与间接比较的一致性，当P>0.05时认为一致性良好，网状Meta分析可采用一致性模型，反之则采用不一致性模型；采用Egger定量检验进行发表偏倚分析，当P>0.05判断为存在发表偏倚的可能性较小[13-14]。

2 结 果

2.1 文献筛选结果及纳入研究的基本信息 按照设定的检索策略共查找到文献2 162篇，其中中文文献1 761篇、英文文献401篇，经文献管理软件去重后获得文献1 332篇，根据纳入标准与排除标准、阅读题目与摘要后筛选出文献720篇，最后阅读全文筛选出符合要求的文献11篇[15-25]，将3臂试验拆分成2臂试验后得到16个随机对照试验(最终拆分为16个研究进行分析)。文献筛选及结果见图1，各个研究的基本情况见表1，各种入路的网状关系见图2。

图1 文献检索流程图

表1 纳入研究的基本特征

图2 3种干预措施之间的网络结构图

2.2 发表偏倚风险评估 纳入的16个研究中，有10个研究[15，17-18，21-23，25]采用了随机数字表法进行分组，其余6个研究[16，19-20，24]提及“随机”字样并根据随机原则进行分组。所纳入的研究均未对分配方法、盲法的实施及病例的退出情况等进行详细描述，质量评价结果见图3。

图3 纳入研究的偏倚风险评估

2.3 直接Meta分析结果

2.3.1 目测类比评分：弯角入路优于单侧入路[MD=-0.21，95%CI(-0.30,-0.13)，P<0.05]；弯角入路优于双侧入路[MD=-0.11，95%CI(-0.20,-0.01)，P=0.028]；双侧入路优于单侧入路[MD=0.17，95%CI(0.03,0.30)，P=0.019]。见表2。

2.3.2 手术时间：弯角入路优于双侧入路[MD=-14.93，95%CI(-18.12,-11.73)，P<0.05]，弯角入路与单侧入路、双侧入路与单侧入路均无统计学差异。见表2。

2.3.3 X线曝光次数：弯角入路优于双侧入路[MD=-9.35，95%CI(-10.68,-8.02)，P<0.05]，弯角入路与单侧入路、双侧入路与单侧入路均无统计学差异。见表2。

2.3.4 骨水泥渗漏率：弯角入路优于单侧入路[OR=0.30，95%CI(0.15,0.58)，P<0.05]，弯角入路优于双侧入路[OR=0.36，95%CI(0.18,0.75)，P=0.006]，双侧入路与单侧入路对比无统计学差异。见表2。

表2 直接Meta分析结果

2.4 网状Meta分析结果

2.4.1 收敛性评估:结果显示PSRF均等于1，表明模型收敛度好。

2.4.2 一致性检测：结果显示P>0.05，提示直接比较和间接比较的结果具有一致性，存在不一致性的可能性小，因此本次分析可采用一致性模型结果进行分析。

2.4.3 目测类比评分：16项研究[15-25]均描述了目测类比评分，网状Meta分析结果显示，双侧入路优于单侧入路[MD=-0.14，95%CI(-0.25,-0.02)，P<0.05]；弯角入路优于单侧入路[MD=-0.23，95%CI(-0.35,-0.12)，P<0.05]；双侧入路优于弯角入路差异无统计学意义。目测类比评分排序靠后则止痛效果越好，因此从优到劣排序为弯角入路>双侧入路>单侧入路。见表3、表4。

2.4.4 手术时间：14项研究[15，17-25]描述了手术时间。网状Meta分析结果显示，单侧入路优于双侧入路[MD=-9.77，95%CI(-15.86,-3.73)，P<0.05]；弯角入路优于双侧入路[MD=-12.88，95%CI(-18.45,-7.31)，P<0.05]；单侧入路与弯角入路差异无统计学意义。手术时间排序靠后则安全性越高，因此从优到劣排序为弯角入路>单侧入路>双侧入路。见表3、表4。

2.4.5 X线曝光次数：7项研究[17，19，23-24]描述了X线曝光次数。网状Meta分析结果显示，弯角入路优于双侧入路[MD=-7.34，95%CI(-13.56,-1.15)，P<0.05]；弯角入路与单侧入路、双侧入路与单侧入路均无统计学差异。X线曝光次数排序越靠后则患者所受辐射量越少，因此从优到劣排序为弯角入路>单侧入路>双侧入路。见表3、表4。

2.4.6 骨水泥渗漏率：10项研究[15，17-19，23-24]描述了骨水泥渗漏率。网状Meta分析结果显示，弯角入路优于单侧入路[MD=0.22，95%CI(0.11,0.45)，P<0.05]；弯角入路优于双侧入路[MD=0.28，95%CI(0.13,0.57)，P<0.05]；双侧入路与单侧入路无统计学差异。骨水泥渗漏率排序越靠后则安全性越高，因此从优到劣排序为弯角入路>双侧入路>单侧入路。见表3、表4。

表3 网状Meta分析结果[MD(95% CI)]

X线曝光次数骨水泥渗漏率单侧4.61(-1.52,10.81)-2.73(-8.93,3.50)单侧0.80(0.43,1.44)0.22(0.11,0.45)-4.61(-10.81,1.52)双侧-7.34(-13.56,-1.15)1.26(0.69,2.30)双侧0.28(0.13,0.57)2.73(-3.50,8.93)7.34(1.15,13.56)弯角4.48(2.24,9.49)3.58(1.75,7.54)弯角

表4 结局指标的排序概率表

2.5 发表偏倚检验 本次网状Meta分析共纳入16个研究，以目测类比评分为例分析发表偏倚，Egger定量检验的结果显示P=0.591，说明存在发表偏倚的可能性较小，见图4。

图4 目测类比评分的Egger检验图

3 讨 论

椎体成形术于20世纪80年代首次被应用于C2椎体血管的治疗，此后该术式便得到普及并应用于胸腰椎骨折的治疗，且取得了良好的疗效[26-27]。目前，随着技术的革新，经过技术改良而来的弯角入路椎体成形术为胸腰椎骨折的患者提供了更为优良的手术技术。本次网状Meta分析结果也显示弯角入路椎体成形术具有显著的优势：(1)在降低患者术后目测类比评分方面，从优到劣排序依次为弯角入路>双侧入路>单侧入路；(2)在手术时间方面，从优到劣排序依次为弯角入路>单侧入路>双侧入路；(3)在X线曝光次数方面，从优到劣排序依次为弯角入路>单侧入路>双侧入路；(4)在骨水泥渗漏率方面，从优到劣排序依次为弯角入路>双侧入路>单侧入路。由此可看出，相对于经单侧入路、双侧入路，弯角入路具有更高的有效性和安全性。

椎体成形术作为一种成熟的微创术式，其主要通过椎弓根入路将骨水泥注入伤椎内部以稳固伤椎及恢复伤椎强度，而伤椎的稳定可以减少痛觉神经的刺激、压迫状况及后续继发的微骨折；同时骨水泥凝固所释放的热量可以灭活部分神经末梢，进而降低了痛觉敏感性[28-29]。但是椎体成形术中骨水泥渗漏的风险不可小觑，它会造成神经根或者脊髓的损伤，严重者还会渗入椎旁血管从而造成肺栓塞等严重并发症[30-31]。以往椎体成形术主要通过单侧椎弓根或者双侧椎弓根穿刺以注射骨水泥，但单侧入路椎弓根穿刺只能通过增加穿刺的内倾角来扩张穿刺针的范围，这限制了骨水泥的注射区域，进而影响骨水泥稳定伤椎的效果[12，32]。与单侧入路相比，双侧入路可以更加均匀地注射骨水泥，进而更好地加固伤椎，具有很好的力学性能，但是，双侧椎弓根穿刺不但操作更为复杂，且不可避免地增加了创伤和出血等风险[11，33]。弯角入路椎体成形术使用的是可弯曲套管，它能够以较小的穿刺角度在骨水泥的输注过程中撤回弯角注射器，形成三点注射，从而逐渐将骨水泥分散到患椎的中间区域，因此可更有效地减轻疼痛及矫正椎体畸形。Hu等[34]认为，在治疗椎体血管瘤的过程中，使用弯角注射套管行椎体成形术可以缩短手术操作时间，同时降低肺栓塞等严重并发症的发生风险；Zhong等[11]的研究结果表明，弯角入路和双侧入路都是治疗胸腰椎骨折的有效方法，与传统直行通道使用的平直状输送套管相比，弯角装置灵活性更高，能使骨水泥的分布更加理想，椎体强度更为匀称，止痛效果更佳，同时还能降低因伤椎后壁破损而导致的骨水泥渗漏及椎体再发骨折的风险。由此可见，弯角入路椎体成形术能够以较小的创伤实现伤椎的稳定并缓解患者的临床症状，相对于单侧入路和双侧入路，弯角入路具有更高的有效性与安全性。

目前椎体成形的技术已日趋成熟，其疗效也得到了广泛的认可，经弯角入路开展该术式也将获得更好的疗效。但弯角入路也有不足之处：弯角入路椎体成形术仍然是将骨水泥直接注入伤椎内部，因此仍然存在着较高的骨水泥渗漏风险；此外，经弯角入路椎体成形本质上是一种改良型椎体成形术，它对伤椎畸形的矫正效果仍然有待提高[11，34]。因此，今后仍需要进一步革新技术，从而为胸腰椎骨折患者提供更为有效的手术方案。

本研究的局限性在于：(1)所纳入的研究中缺乏大样本、多中心的临床研究，且存在着一些异质性；(2)纳入研究的随访时间长短不一，某些研究的随访时间过短，缺乏中远期随访的结果，这可能使本次分析的结果产生偏倚；(3)本次纳入的随机对照试验大多数在国内进行，且质量不一，某些研究仅仅提及“随机”而未对具体的随机分组方法、盲法的实施及样本的脱落情况加以描述，研究方案设计不严谨。因此建议在今后的研究中，相关人员需多参考国内外高质量的文献设计研究方案，完善相关研究的实施方法，从而提高研究的质量及结论的可信度。

综上所述，3种椎弓根入路椎体成形术均能有效缓解胸腰椎骨折，但基于目测类比评分、手术时间、X线曝光次数、骨水泥渗漏率等方面的网状分析结果和概率排序结果考虑，弯角入路的有效性和安全性更高，或可作为治疗胸腰椎骨折的首选方案。由于本次分析存在一定局限性，上述结论仍需开展更多的临床研究以验证。