早产儿出院后神经发育支持性照护的最佳证据总结

早产儿是新生儿死亡和远期健康问题的重点和高危人群，全球每年约有1 500 万名早产儿出生，过去30 年间，我国早产率持续攀升至7.3%，部分省份高达16%

。 随着围产医学的发展和新生儿救治水平的提高，早产儿存活率虽有上升，但远期发育不良结局尤其是神经系统的后遗症问题仍亟待解决

。据估计，每年全世界约有34.5 万名早产儿（2.7%）出现中重度神经发育障碍，56.7 万（4.4%）呈轻度神经发育障碍

。 虽然早产儿各系统先天发育不良，其神经系统却高度可塑，0～3 岁是早产儿神经发育最迅速和关键的时期， 故在此窗口期实施连续早期干预十分重要

。 近年来，发育支持性护理、延续性护理、家庭参与式护理模式等已成为早产儿早期发展干预的研究热点与趋势

。为支持早产儿神经发育和提高其生存质量，国内外新生儿病房（neonatal intensive care unit,NICU）广泛应用了发育支持性照护(development supportive care, DSC)模式，即通过模拟胎儿宫内环境，减少有害刺激，实施有益干预，鼓励家庭参与，提倡行为互动，提供多维度的个性化照护，以帮助早产儿神经体格发育，提升父母照护能力

。 发育支持性照护对早产儿生长发育，增强生存能力，加快出院进程具有促进作用，同时也能显著改善其神经、心理、社会功能发育的远期结局

。 发育支持性照护多在NICU 内实施， 缺乏出院后延续性和居家随访支持，而发育支持性照护不应局限于住院期间， 应持续至出院前过渡准备期和出院后。最新研究也表明，出院后实施发育支持性照护亦可促进生长发育， 提高生存质量，调节母亲不良情绪

。 相关研究中，国内外仅发表过1 篇针对NICU 住院患儿的发育支持照护共识类指南

，暂无出院后可实施、可推广的神经发育照护支持证据总结，尚未形成证据明确、科学系统、可行性高的标准化照护方案。 因此，为促进早产儿大脑初级发育，缓解父母心理负担，提高家庭照顾能力，方便出院后的随访管理，本研究将融合多种照护模式的理念与优势，通过问题确立、证据检索、质量评价、提取分级等，总结出促进支持我国早产儿出院后神经发育的最佳证据，旨在为临床、社区及家庭实施改善早产儿神经发育预后的干预提供科学的参考依据。

1 方法

1.1 确立问题 采用PIPOST 模式构建循证问题

，即P(population)：适用人群为早产儿；I(intervention)：干预措施为支持神经发育的照护措施；P(professional)：应用人员为临床医护、 管理者及出院后照护者；O(outcome)： 结局为神经系统行为/认知/运动/心理功能水平、神经发育异常发生率；S(setting)：应用场所为居家、社区、门诊或特殊诊疗机构；T(type of evidence)：证据类型为临床决策、临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识。

1.2 检索策略 以“Preterm infants/premature infants/Low birth weight infants”AND “Development* care/Development* support* care/ Development* support/NIDCAP/Early intervention” AND“Brain development/Neuro* development/Neuro -development/Behavior*development/Motor development/Cognitive development”为英文关键词，以“早产儿/低出生体重儿”和“发展性照护/发展性照顾/发育照护/发育支持性照护/发育支持/早期干预”和“大脑发育/神经发育/行为发育/运动发育/认知发育” 为中文关键词。 按照“6S”证据模型

，依次检索Up To Date、BMJ、JBI 循证卫生保健中心数据库、 新生儿服务指南网（Newborn Services Clinical Guidelines）、 英国国家临床医学研究所指南库 (National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、国际指南图书馆(Guidelines International Network，GIN)、 美国指南网(National Guideline Clearinghouse，NGC)、苏格兰学院间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、中国医脉通、Cochrane Library、 PubMed、 Embase、 Web of Science、中国知网及万方数据库，以及美国儿科学会网站中所有关于早产儿出院后神经发育照护的文献，检索时限自建库至2021 年6 月8 日。 文献检索的纳入标准：研究对象为早产儿或低体质量儿；干预措施为促进神经发育的支持性措施， 包括养育环境、营养护理、神经功能训练、睡眠管理、随访管理、家庭支持等，且可在院外实施；结局指标为神经发育相关结局，如认知或运动功能评分、脑瘫发生率等；发表语言为中文、英文；文献类型：指南、系统评价、证据总结、专家共识等。排除标准：研究计划书类、无法获取全文、质量评价低的文献等。

比较而言，统一登记前后，房屋定着物单元划分的规则基本一致，归纳起来即：按照界线固定且具有独立使用价值的幢、层、套、间等封闭空间进行划分。

1.3 质量评价标准 指南采用英国2012 年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE)的AGREE Ⅱ

。该量表共包含23 个领域条目、2 个总体评价条目，从范围和目的、参与人员、制定、编辑等6 个领域进行评价。条目评分标准采用为7 分制，分值越高则越符合标准，各领域计算公式：（获得分数-最小可能得分）/（可能得分-最小可能得分）×100%（获得分数=领域内所含条目的实际得分之和）。若所有领域得分均≥60%，评为A 级，推荐；3 个及以上≥30%，评为B 级，推荐；3 个及以上＜30%，评为C 级，则不推荐。系统评价与专家共识采用JBI 循证卫生保健中心评价标准（最新版）进行评价

。

2.3 证据汇总 本研究依据JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）将提取出的证据进行等级划分Level 1～5 级

，推荐强度分为A 级和B 级推荐，从居家养育环境、早期干预训练、日常照护管理、出院后随访管理、父母参与管理5 个方面总结出24条最佳证据，见表4。

We thank Yanhui Dong and Jing Li from the Centre of Processing and the Center of material characterization for their help. We also thanks Jian Wang.

2 结果

3.2 早期干预训练 证据3～4 针对感知觉刺激，具体涉及触、听、觉、味、嗅、运动觉等不同感官刺激，其中证据4 强调基于亲子皮肤护理的触觉刺激，便于居家操作，其实施人员不局限于母亲，应鼓励父亲参与，并建议同时联合回应性照护

。 证据5 针对运动功能训练，应该根据不同矫正月龄实施适宜的运动锻炼指导和游戏化活动，前期以粗大运动训练为主，后期以精细运动训练为主，并注意加强亲子互动；随访时询问干预训练实施情况，结合神经发育筛查或评估结果，动态调整早期发展指导内容

。 证据6 遵循“避免过度刺激和干预”的原则，优化环境的声、光等不良刺激，集中安排干预训练时间。

2.2 纳入文献的质量评价结果

3.1 居家养育环境 早产儿的个体化特征与家庭照护是发育支持照护的重点关注内容

。 证据1 针对居家物理环境， 证据主要来源于美国新生儿病房设计推荐标准（第8 版），家中的其他区域持续性声音应<50 dB，瞬时噪音≤70 dB，而英国围产医学协会推荐婴儿房间的持续噪音应控制在40 dB 以下；其次， 婴儿附近空间内至少有一个自然日光光源，外窗应距离婴儿床至少0.6 m（英国为61 cm），并装有遮阳装置，不得直视电光源或太阳光源，电光源应由60 Hz 交流电供电，白炽光源不应超过40 W

。证据2 针对家庭养育环境，WHO 提出的养育照护框架也强调了回应性照护在儿童早期发育的重要性， 包括回应性喂养、情绪安抚、认知刺激等，照护者可观察、识别早产儿动作、声音和表情等信息,并根据信号做出积极的回应，如拥抱、眼神交流、手势、发声等

；同时， 指南提倡为照护者提供婴幼儿行为识别和积极回应的知识宣教与技能培训

，并根据发育水平给予玩耍与交流的建议咨询

。

2.2.3 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入专家共识2 篇

，前者来源于中国医师协会神经修复学分会儿童神经修复学专业委员会

，后者来源于中国医师协会儿童健康专业委员会

，2 篇专家共识6 个评价条目结果均为“是”，质量较高，推荐纳入。

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入系统评价12 篇

，质量较高，推荐纳入，其评价结果见表3。

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入指南4篇

，其评价结果见表2。

1.4 质量评价与证据整合 由2 名接受过循证方法学培训的研究员独自阅读全文，提取文献内容（作者、性质、主题、来源等）和相关证据；由2 名研究员独立按照质量评价标准综合评判，交叉核对，共同讨论形成评价结果等级， 将同一主题的证据合并成一个证据条目，保留质量高、可行、有效的证据；若存在分歧， 邀请第3 方研究员介入或由研究小组商议裁决；建立专家循证小组（7 名来自新生儿科、随访门诊、社区的护理专家），针对证据等级开展专家循证会议；当来源不同且结论冲突时，遵循“循证优先，高质量优先，最新发表权威优先”的原则。

3 证据描述

2013年7月国务院印发《国家基本公共服务体系“十二五”规划》，明确要求逐步将基本公共服务领域各项法律法规和政策与户口性质相脱离。2014年3月，中共中央、国务院印发《国家新型城镇化规划(2014—2020年)》，进一步提出全面推行流动人口居住证制度。2014 年12 月，国务院法制办就《居住证管理办法 (征求意见稿)》向社会公开征求意见。2015年10月21日，国务院正式颁布《居住证暂行条例》，该条例于2016年1月1日起施行。

掌握公司设备技术状况及配置情况，负责设备按拆施工，根据生产实际情况制定维修计划，对设备实施维修，确保生产能力和产品质量要求，做好设备事故分析，做好处理和上报工作，负责建立设备技术资料档案，完善各种设备资料，定期对设备开展大检查，排查不安全因素和隐患，并提出整改意见，参与设备更新、改型等工作。

2.1 纳入文献的一般情况 本研究初步检索出3 374篇相关文献，经查重、筛除无关、剔除不满足标准的文献，最终纳入19 篇文献，包括指南4 篇

，证据总结1 篇

，系统评价12 篇

，专家共识2 篇

，其一般情况见表1。

3.3 日常照护管理 证据7～9 针对睡眠管理， 突出睡眠管理的重要性、基本原则和适宜的睡眠环境，可运用圆周期照明帮助早产儿建立褪黑激素日节律

，睡眠期间的护理应相应推迟， 以减少睡眠中断的次数，确保睡眠时间最大化。 证据10～12 涉及喂养管理的方式及注意事项， 应该创造轻松安全的进餐环境，正确识别和处理饥饱信号，建议母乳喂养至6 月龄以上，并根据母乳量、早产儿营养风险等级选择适宜的喂养方案。 母乳充足的高危和中危早产儿，直接哺乳或强化喂养，中危早产儿应强化至矫正3 月龄，高危早产儿则强化至矫正6～12 月龄； 母乳不足时采用补授法，并给予母乳喂养的咨询指导和同伴支持

。 证据13 针对疼痛管理，出院后父母应接受婴儿疼痛的相关信息教育，并在婴儿的疼痛护理中发挥积极作用

。

3.4 出院后随访管理 证据14～19 分别阐述我国早产儿出院后随访对象、随访人员、随访频率、神经发育的随访内容，以及转诊与结案。 证据14 强调建立多学科随访团队， 不同学科和不同层次的专家共同合作能有效提高早产儿随访管理系统质量， 有助于提高体格智力和改善神经精神发育结局

。 证据15～16 推荐根据早产儿按照不同风险等级（高危和低危）开展随访，定期监测、动态调整随访内容，依据评估结果酌情增减随访次数

。 国内外指南的随访时间、频率大体一致，均推荐早产儿出院后至少随访至矫正月龄2 岁，NICE 指南建议第1 年至少进行2 次面对面的随访（第3-第5 月1 次，第12 月1次）

。 证据17 针对神经发育随访内容，国外指南推荐重点关注脑瘫、发展延迟和学习障碍、孤独症、视听觉损伤、喂养、睡眠、运动、情绪、行为等问题

，建议在矫正2 岁年龄内使用年龄与发育进程问卷进行神经发育疾病的早期筛查。 证据18 和19 针对转诊与结案，如发现任何神经发育障碍，及时转诊并进行早期干预，以尽量减少长期后遗症的发生。

3.5 父母参与管理 证据20～22 均强调父母参与在出院后神经发育支持照护中的必要性， 关注家庭因素对早产儿发育历程的深远影响。 鼓励父母共同参与制定早产儿出院后健康管理计划， 为其提供神经发育支持的技能培训， 并线上督促居家干预的落实情况，将有望弥补我国随访系统的弊端与不足，从而提升家庭的发育照护意识， 提高我国早产儿父母的整体照护能力。证据23～24 针对父母心理护理，建议定期评估心理健康状态，发现异常时，及时给予专业的心理辅导与社会支持， 但其对早产儿神经发育的影响仍待进一步研究。

生活中，人们沉迷的，不只是网游、手机。酒鬼沉迷于酒精，赌徒沉迷于手气，贪官沉迷于金钱的欲望……沉迷使人失去了自控力，欲罢不能。

4 结论

本研究总结了早产儿出院后神经发育支持照护的最佳证据，围绕居家养育环境、早期干预训练、日常照护管理、出院后随访管理、父母参与管理6 个维度展开论述，具有较高的临床价值。 证据多来源于外文系统评价，部分证据基于共识指南或专家共识，缺乏灰色文献的相关证据，应注意最佳证据的更新，有必要在国内开展高质量出院后发育支持照护的原始研究，以丰富证据来源。建议在临床应用证据时，基于具体情况灵活运用，考虑医疗水平、经济状况、家庭环境等社会生态因素，建立适合我国国情的多学科随访照护团队，对早产儿家长进行发育支持照护指导，为早产儿及家庭提供个性化的优质照护支持服务，从而改善早产儿神经发育的远期结局，降低神经发育障碍性疾病的发生率，减轻早产儿家庭的照护负担。

[1] Jing S, Chen C, Gan Y, et al.Incidence and Trend of Preterm Birth in China, 1990-2016: A Systematic Review and Metaanalysis[J]. BMJ Open, 2020,10(12): e39303. DOI:10.1136/bmjopen-2020-039303.

[2] He C, Liu L, Chu Y, et al. National and Subnational Allcause and Cause-specific Child Mortality in China, 1996-2015: A Systematic Analysis with Implications for the Sustainable Development Goals[J]. Lancet Glob Health, 2017,5(2):e186-e197. DOI:10.1016/S2214-109X (16)30334-5.

[3] Chen C, Zhang JW, Xia HW, et al. Preterm Birth in China Between 2015 and 2016[J]. Am J Public Health, 2019,109(11):1597-1604. DOI:10.2105/AJPH.2019.305287.

[4] Chawanpaiboon S, Vogel JP, Moller AB, et al. Global, Regional,and National Estimates of Levels of Preterm Birth in 2014:A Systematic Review and Modelling Analysis[J]. Lancet Glob Health, 2019,7(1):e37-e46.DOI:10.1016/S2214-109X(18)30451-0.

[5] Lawn JE, Blencowe H,Oza S, et al. Every Newborn: Progress,Priorities, and Potential Beyond Survival[J]. Lancet, 2014,384(9938):189-205.DOI:10.1016/S0140-6736(14)60496-7.

[6] 李菲,丁宁,原新慧,等. 早期干预对早产儿神经心理发育的影响[J]. 医学综述, 2020,11(26):2256-2260.DOI：10.3969/j.issn.1006-2084.2020.11.031.

[7] 王茹霞,陈京立. 我国早产儿护理文献研究热点分析[J].护理学报, 2020,27(16):25-27. DOI：10.16460/j. issn1008-9969.2020.16.025.

[8] Soleimani F, Azari N, Ghiasvand H, et al. Do NICU Developmental Care Improve Cognitive and Motor Outcomes for Preterm Infants? A Systematic Review and Meta-analysis[J].BMC Pediatr,2020,20(1):67.DOI:10.1186/s12887-020-1953-1.

[9] 余捷文,金伟. 发展性照顾理念在NICU 早产儿护理中的应用[J].护理学报,2008,15(2):64-65.DOI:10.16460/j. issn1008-9969.2008.02.025.

[10] Khosravan S, Khoshahang M, Heidarzadeh M, et al. Effect of NIDCAP Home Care Follow-up Program of Preterm Newborns on Maternal Anxiety and Stress[J].Ann Ig, 2020,32(6):627-634. DOI:10.7416/ai.2020.2384.

[11] Griffiths N, Spence K, Loughran-Fowlds A, et al. Individualised Developmental Care for Babies and Parents in the NICU: Evidence-based Best Practice Guideline Recommendations[ J ]. Early Hum Dev, 2019,139:104840. DOI:10.1016/j.earlhumdev.2019.104840.

[12] 朱政,胡雁,邢唯杰,等. 不同类型循证问题的构成[J]. 护士进修杂志, 2017,32(21):1991-1994. DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.025.

[13] 胡雁,郝玉芳.循证护理学[M].2 版.北京:人民卫生出版社,2018.

[14] 谢利民,王文岳. 《临床指南研究与评价系统Ⅱ》简介[J].中西医结合学报, 2012, 10(2):160-165. DOI:10.3736/jcim 20120206.

[15] 顾莺,张慧文,周英凤,等. JBI 循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具——系统评价的方法学质量评价[J]. 护士进修杂志, 2018,33(8):701-703. DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2018.08.008.

[16] 朱政,胡雁,周英凤,等. 推动证据向临床转化(五)证据临床转化研究中的文献质量评价[J]. 护士进修杂志, 2020,35(11):996-1000. DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2020.11.009.

[17] National Guideline Alliance (UK). Developmental follow-up of Children and Young People Born Preterm [M]. London:National Institute for Health and Care Excellence (UK),2017.

[18] 中华预防医学会儿童保健分会. 婴幼儿喂养与营养指南[J]. 中国妇幼健康研究, 2019,30(4):392-417. DOI:10.3969/j.issn.1673-5293.2019.04.001.

[19] 国家卫生和计划生育委员会办公厅. 早产儿保健工作规范[J]. 中华围产医学杂志, 2017,6(20):401-406.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2017.06.001.

[20] Browne JV, Jaeger CB, Kenner C. Executive Summary:Standards, Competencies, and Recommended Best Practices for Infant- and Family-centered Developmental Care in the Intensive Care Unit[J]. J Perinatol, 2020,40(Suppl 1):5-10. DOI:10.1038/s41372-020-0767-1.

[21] Spittle A, Orton J, Anderson PJ, et al. Early Developmental Intervention Programs Post Hospital Discharge to Prevent Motor and Cognitive Impairments in Preterm Infants [ J ].Cochrane Database Syst Rev,2015,11(24): D5495. DOI: 10.1002/14651858.CD005495.pub4.

[22] Benzies KM, Magill-Evans JE, Hayden KA, et al. Key Components of Early Intervention Programs for Preterm Infants and Their Parents: A Systematic Review and Metaanalysis[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2013,13(Suppl 1):S10.DOI:10.1186/1471-2393-13-S1-S10.

[23] Puthussery S, Chutiyami M, Tseng PC, et al. Effectiveness of Early Intervention Programs for Parents of Preterm Infants: A Meta-review of Systematic Reviews[J]. BMC Pediatr, 2018,18(1):223. DOI:10.1186/s12887-018-1205-9.

[24] Goyal NK, Teeters A, Ammerman RT. Home Visiting and Outcomes of Preterm Infants:A Systematic Review[J]. Pediatrics,2013,132(3):502-516.DOI:10.1542/peds.2013-0077.

[25] Neel M, Stark AR, Maitre NL. Parenting Style Impacts Cognitive and Behavioural Outcomes of Former Preterm Infants: A Systematic Review[J]. Child Care Health Dev,2018,44(4):507-515. DOI:10.1111/cch.12561.

[26] Herd M, Whittingham K, Sanders M, et al. Efficacy of Preventative Parenting Interventions for Parents of Preterm Infants on Later Child Behavior: A Systematic Review And Meta-Analysis[J]. Infant Ment Health J, 2014,35(6):630-641. DOI:10.1002/imhj.21480.

[27] Vanderveen JA, Bassler D, Robertson CM, et al. Early Interventions Involving Parents to Improve Neurodevelopmental Outcomes of Premature Infants: A Meta-analysis[J].J Perinatol, 2009,29(5):343-351. DOI:10.1038/jp.2008.229.

[28] Zhang X, Kurtz M, Lee SY, et al. Early Intervention for Preterm Infants and Their Mothers: A Systematic Review[J].J Perinat Neonatal Nurs,2021,35(4):E69-E82.DOI:10.1097/JPN.0000000000000065.

[29] Orton J, Spittle A, Doyle L, et al. Do Early Intervention Programmes Improve Cognitive and Motor Outcomes for Preterm Infants after Discharge? A Systematic Review[J].Dev Med Child Neurol, 2009,51(11):851-859.DOI:10.1111/j.1469-8749.2009.03414.x.

[30] Moore ER, Bergman N, Anderson GC, et al. Early Skin-toskin Contact for Mothers and Their Healthy Newborn Infants[J].Cochrane Database Syst Rev,2016,11(11):CD003519.DOI:10.1002/14651858.CD003519.pub4.

[31] Aita M, De Clifford FG, Lavallée A, et al. Effectiveness of Interventions on Early Neurodevelopment of Preterm Infants: A Systematic Review and Meta-analysis [J]. BMC Pediatr,2021,21(1):210.DOI:10.1186/s12887-021-02559-6.

[32] Khurana S, Kane AE, Brown SE, et al. Effect of Neonatal Therapy on the Motor, Cognitive, and Behavioral Development of Infants Born Preterm: A Systematic Review[J].Dev Med Child Neurol, 2020,62(6):684-692. DOI:10.1111/dmcn.14485.

[33] 陈光福,栾佐. 婴幼儿脑损伤神经修复治疗专家共识[J].中国当代儿科杂志, 2018,20(10):785-792. DOI:10.7499/j.issn.1008-8830.2018.10.001.

[34] 中国医师协会儿童健康专业委员会第一届儿童早期健康发展专业委员会.早产儿出院后随访及管理意见[J].中国妇幼健康研究，2019, 30(9):1048-1052. DOI:10. 3969/j.issn.1673-5293. 2019. 08. 002.

[35] 王春青,胡雁. JBI 证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J ]. 护士进修杂志, 2015,30(11):964-967. DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2015.11.002.

[36] 陈琼,方进博. 新生儿个体化发展照顾及评估程序的循证研究进展[J]. 护理学报, 2014,21(3):31-33.DOI:10.16460/j. issn1008-9969.2014.03.009.

[37] O’Callaghan N, Dee A, Philip RK. Evidence-based Design for Neonatal Units: A Systematic Review[J]. Matern Health Neonatol Perinatol,2019,5:6.DOI:10.1186/s40748-019-0101-0.

[38] 王晶,童梅玲. 婴幼儿养育照护的框架和策略[J]. 中国儿童保健杂志, 2020, 28(9):993-996. DOI：10.11852/zgetbjzz 2020-0489.

[39] 路简羽,岳洁雅,袁艳丽,等. 早产儿袋鼠式护理方法的最佳证据总结[J]. 中华现代护理杂志, 2019,25(22):2778-2782. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2019.22.002.

[40] Wang CJ, McGlynn EA, Brook RH, et al. Quality-of-care Indicators for the Neurodevelopmental Follow-up of Very Low Birth Weight Children:

of an Expert Panel Process[J]. Pediatrics, 2006,117(6):2080-2092. DOI:10.1542/peds.2005-1904.

[41] 田园,张宇鸣,陈菲,等. 多学科合作的早产儿系统管理对新生儿重症监护室出院早产儿神经精神发育结局的影响[J]. 中国儿童保健杂志, 2018,26(3):294-297. DOI:10.11852/zgetbjzz2018-26-03-18.