糖尿病患者体力活动波动性的研究进展

1 项最新的系统评价指出： 保持长期规律的体力活动能够改善糖尿病患者血糖并控制体质量，增强心肺功能，降低糖尿病发病率和死亡率，被认为是糖尿病运动管理的重点

。 研究显示，47.0%～53.5%的糖尿病患者体力活动水平不足

。 既往研究多关注如何促进糖尿病患者提高一定的体力活动和维持该水平的体力活动， 却忽略了体力活动启动到维持间的波动性变化

。 波动性被认为是一种在维持体力活动过程中普遍存在却容易被忽视的不规律体力活动模式

。 目前国外研究在心力衰竭、肥胖和中风等疾病人群中分别报道了不同程度的体力活动波动性现象

。 但我国对糖尿病患者体力活动波动性的认识和研究均较少，如何减少体力活动波动性，让患者长期维持一定水平的体力活动或运动， 是我国糖尿病管理领域面临的严峻挑战

。 笔者对糖尿病患者体力活动波动性的发生现状、评估方法、影响因素进行综述， 并总结其对糖尿病患者运动管理的指导意义，为制定干预措施提供参考，从而促进提高患者长期运动的依从性。

1 体力活动波动性的概述

目前， 针对体力活动波动性的研究还处于起步阶段，尚无统一定义。 但可从2 种角度进行概述，一种是将体力活动波动性看作是一种不规律的阶段行为。 Fuchs 将波动性定义为体力活动过程中偶尔可能出现的一个阶段， 认为波动性可能与个体的意志和自控力不足有关，但并未对其具体阐述

。 Cohen等

认为体力活动波动性是指个体倾向于找借口来避免定期参加体力活动。 Duan 等

在从无活动到保持活动的四步骤模型 （Four Steps from Inactivity to Activity Model, FIT Model）中，将波动性概念定义为：个体虽然进行体力活动但并不规律（规律体力活动是指每周至少进行120 min 中等强度体力活动）。Shang 等

将波动性描绘成：一种介于准备期和维护期之间的体力活动模式， 处在波动模式的个体具有2 种特征： 心理上有充分进行体力活动的意图但自主性差，且当出现体力活动障碍时不能自我调节；行为上表现为不规律、不定期，且游离在标准体力活动水平边缘的状态。

另一方面， 体力活动波动性被看作是由体力活动失误的和复发组成的行为现象。 失误是一种暂时性停止的行为， 而复发则为完全缺乏继续执行先前特定行为的一种表现。复发是一种结果，而失误是一个过程，可能但不一定最终导致这种结果

。 这一描述最初是为研究成瘾性疾病维持阶段所出现的复发现象，但现已逐渐被用来解释体力活动行为的变化。分阶段转变理论将体力活动波动性定义为个体在长时间（通常≥6 个月）体力活动过程中未能经住诱惑而出现的失误或复发现象

。 失误或复发的不断出现或消失，形成了体力活动的波动变化过程。 因此，体力活动波动性可以理解为： 当人们打算提高体力活动时，并且体育活动规律地维持在一定水平后，部分人群会再次变得不那么活跃， 并回落至他们之前的运动量，或者经过一段时间，又重新开始新一轮的运动

。 这类特定人群被称为“波动者”，多进行不定期的健康活动， 与长期运动者相较更易处在慢性病的风险中

。

2 糖尿病患者体力活动波动性的发生现状

体力活动是一个渐进的、分段的、甚至是螺旋式发展的复杂过程，随着时间的推移产生波动性变化。有研究显示， 虽然定期规律的体力活动能够有效改善糖尿病患者的血糖水平， 但研究显示不到40%的患者能够长期维持体力活动水平

。 West 等

对2型糖尿病高危患者进行12 周的体力活动随访，结果显示：22%的患者出现了体力活动的波动性。 Krug等

研究显示：70%的糖尿病患者出现体力活动的波动现象， 其中64%的患者报告出现≥2 次的波动现象。Cooke 等

通过步数日志来监测2 型糖尿病患者30 d 内的每日平均步数， 结果显示与基线步数相比，56%的患者在步数上呈现先上升后下降的变化模式， 即超过半数的患者出现了步行活动的波动现象。

目前， 国内外研究多集中于糖尿病患者体力活动的启动和维持

，体力活动波动性的研究较少，且多为横断面调查。 由于体力活动波动性影响糖尿病患者体力活动的水平和维持， 有必要重视并开展糖尿病患者体力活动波动性的现状研究， 深入探索糖尿病患者体力活动波动性变化轨迹， 明确其规律性和异质性。

根据数据库理论，所有的数据库管理技术都会包含“Insert”，“Select”，“Update”和“Delete”等。但一些组织或个人把数据库所具备的“修改”能力，当作可以篡改能力来用了，导致假账频发，于是就有了区块链。它去除“Update”和“Delete”等数据库的功能，变成只能单向“Insert”和“一次性写”的数据库技术。

4.3 社会、心理因素

3 糖尿病患者体力活动波动性的评估方法

4.3.2 锻炼应对方式和动机 应对方式是指个体在高风险或复杂的情景下所采取的认知或行为的策略和方法。 研究显示个体所采取的不同应对方法将决定其在高风险状态下是否会发生波动现象， 即消极的应对方式（如逃避、拖延等）和高体力活动波动性相关

。 Krug 等

发现糖尿病患者多在没有运动维持策略的指导下进行体力活动， 无法合理的应对体力活动过程中出现的各种障碍或诱惑而出现波动现象。 锻炼动机包括外部动机（外界激励与支持）和内部动机（自身兴趣和动力），内部动机相比较外在动机更能够促使患者保持长期健康行为习惯

。Stults-Kolehmainen 等

指出，内部动机是降低体力活动波动性的预测因素之一， 内部动机得分高的糖尿病患者更能够维持体力活动水平或仅偶尔出现体力活动波动现象。 提示促使糖尿病患者体力活动由外部动机转化为内部动机， 改善患者面对高风险情境时的应对方式， 对于降低糖尿病患者体力活动波动性较为重要。

4.1 人口学因素 年龄低、女性是糖尿病患者体力活动波动性的负性影响因素。Krug 等

对60 例中老年糖尿病患者进行体力活动规律的调查研究， 结果显示：体力活动波动性与年龄有显著相关性，老年糖尿病患者比中年糖尿病患者更能够维持长期的体力活动， 即年龄越低越容易出现体力活动波动性。Mclaughlin 等

对1 857 例糖尿病患者进行6 年的体力活动轨迹调查， 通过自我报告的形式进行4 次体力活动水平的数据收集。在基线时，报告正在进行中等或剧烈体力活动的男女性别比为5:4，随着时间的推移糖尿病患者体力活动水平开始波动， 但男性维持规律体力活动水平的数量仍高于女性， 表明女性糖尿病患者体力活动波动频率高于男性患者。

4 糖尿病患者体力活动波动性的影响因素

设数据对象In经过n个处理步骤Pr1,Pr2,,Prn，演变为数据对象Out，则Out从In开始的数据世系可表示为

在工业化发展的进程中，三次产业产值在GDP中的占比呈现出一定的规律性：在前工业化阶段，农业作为经济的主导产业，GDP主要来自于农业产值；在工业化初期，农业产值在GDP中的占比仍大幅高于工业产值；在工业化中期，随着经济的发展和工业化的推进，农业产值在GDP中的比重有所下降，工业产值占比大幅上升，第三产业不断涌现；在工业化后期，第三产业产值在GDP中的占比将会高于第二产业；进入发达经济初级期和发达经济高级期，依然是第三产业为主导产业，其产值在三次产业中的占比最大。根据库兹涅茨对于三次产业结构和工业化发展阶段关系的研究结果，得出三次产业结构指标衡量工业化发展水平的标准（见表2）。

4.2 疾病因素 病程、并发症和合并症等疾病因素与患者体力活动波动性相关联。 1 项大数据队列研究表明，当患者被诊断糖尿病后，其短时间内容易出现体力活动波动性， 可能与疾病诊断带来的短暂冲击性有关

。 提醒护理人员积极关注新诊断或病程短的糖尿病患者体力活动水平变化并加以正确引导。 Shen 等

发现合并症或并发症较少的青年糖尿病患者表现出不规律的体力活动水平， 而合并症或并发症较多的糖尿病患者则表现出相反的水平。 这可能是因为合并症和并发症较少的患者认为自己不太可能出现严重后果从而忽略坚持规律体力活动水平的重要性。 而Li 等

调查了250 例合并骨质疏松症的2 型糖尿病患者， 结果显示46.8%的患者表现出较差的身体状况， 无法维持规律稳定的体力活动水平，体力活动波动性较大。提醒护理人员应根据糖尿病患者的不同身体状况及时地调整体力活动方案并给予建议和指导。 此外有研究发现男性青少年体力活动的波动性与身体脂肪相关指标呈正相关，虽尚未在糖尿病患者中进行研究， 但肥胖对糖尿病的高风险影响提示未来可进一步探究肥胖与糖尿病患者体力活动波动性的关联性。

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本组患者手术时间65～120 min，平均90 min；术中出血60～100 ml，平均80 ml。其中，3例患者骨折粉碎、塌陷较严重，术中植入同种异体骨。16例患者术后均获得随访，随访时间3～10个月，平均6个月。切口经清创换药后涂抹新型创面敷料治疗一段时间后均逐渐愈合，愈合周期3周至2个月。本组患者AOFAS评分优9例、良5例、可2例，优良率为87.5%(14/16)。典型病例见图1。

够维持体力活动水平并且预防失误或复发行为，然而缺乏自我效能感的患者当遇到高风险情境时便会出现体力活动水平的波动。 Mladenovic 等

研究表明自我效能是体力活动波动性的重要预测因素，自我效能较低的情况下出现波动的可能性更大。 因此护理人员在对患者进行糖尿病教育时， 要通过不同途径增强患者的自我效能，减低体力活动的波动性。

阶段算法（Stage Algorithm, SA）和生态瞬时评估法（Ecological Momentary Assessment, EMA）常被用来评估糖尿病患者的体力活动波动性。 阶段算法是基于研究者自行制定的行为标准将个体的体力活动分类为不同阶段的算法。 例如FIT 中将规律体力活动定义为行为标准， 体力活动过程划分为6 个阶段， 其中波动阶段是指参加体力活动但活动频率并不规律

。 但阶段算法通过自我报告的形式来评估糖尿病患者体力活动波动性，主观性和回忆性较强，存在一定程度的偏差， 且不同研究中体力活动的行为标准不同，因此该评估方法具有一定的局限性。生态瞬时评估法是指通过在自然情景中对参与者的情绪、 感受或行为进行多次测量以最大程度反映真实性的数据采集方法

。 在体力活动波动性的研究中，生态瞬时评估法通过加速度计等测量工具在多个时间点重复监测体力活动水平， 以此来记录糖尿病患者体力活动的波动变化轨迹。 但生态瞬时评估法多在短期内进行持续监测， 无法揭示长期体力活动的动态波动变化。在实际工作中，评估糖尿病患者体力活动水平，判断其是否存在体力活动波动性，有利于护理人员了解患者体力活动波动性表现及根源，可为进一步干预提供参考。因此，未来急需探索或开发一种客观、标准统一且可长期有效监测的评估方法。

4.3.1 自我效能 自我效能是指个体有能力执行某一特定行为的信念， 不仅决定了个体对活动目标的选择， 还决定了个体在体力活动中所投入的精力程度以及在高风险情况下是否会出现波动现象。 自我效能被认为是影响体力活动波动性的关键因素之一。Aleksandra 等

发现自我效能高的糖尿病患者能

4.3.3 负性情绪 情绪的波动影响糖尿病患者体力活动水平的波动变化。 研究显示焦虑和抑郁情绪越严重的个体越可能出现体力活动失误， 并且在失误后很难再重新开始运动

。 针对1 型糖尿病患者，低血糖恐惧已经成为阻碍其进行体力活动并维持的最大因素之一

。 早期研究发现存在体力活动波动性的糖尿病患者更易出现负罪感， 在出现体力活动波动性后消极的负罪情绪会使他们难以恢复定期的锻炼行为

。 Stults-Kolehmainen 等

的研究显示压力与体力活动波动性之间存在联系， 认为不良的压力源会阻碍体力活动的维持， 使个体处在体力活动波动性的风险中。

4.4 其他因素 不良生活习惯、时间限制、恶劣天气、 重大社会和生活事件等因素也与糖尿病患者体力活动波动性相关联。 有吸烟习惯的糖尿病患者表现出了低体力活动坚持率， 这种不健康的生活方式加重糖尿病患者的健康状况， 使得患者出现体力活动波动变化

。 1 项质性研究显示缺乏锻炼基础设施、 缺少时间或恶劣天气等是糖尿病患者出现体力活动短期中断的主要障碍

。1 项范围综述发现重要的生活事件能够影响体力活动的变化，其中退休事件是糖尿病患者出现体力活动波动性的重要因素

。Ruiz-Roso 等

发现新型冠状病毒的爆发减少了糖尿病患者每周花费在适度体力活动上的时间， 长期的封锁措施改变了他们的生活方式， 被动的产生了体力活动水平的波动性。

5 体力活动波动性对糖尿病患者运动管理的指导意义

5.1 有利于丰富糖尿病运动管理的相关理论知识体力活动波动性概念的提出在一定程度上解释并明确了糖尿病患者运动轨迹的变化， 为糖尿病患者运动管理提供更为细化的理论依据。 但这一概念尚未统一， 有必要在临床实践中收集更多糖尿病患者体力活动波动性的相关特征和表现形式， 在未来与多学科团队联合制定科学且统一的定义， 并深入探究糖尿病患者体力活动的行为变化机制， 为临床实践中构建长期合理的运动方案提供精准指导。

5.2 有利于促进糖尿病患者的运动依从性 体力活动波动性被视为坚持长期健康行为计划中的关键特征之一, 为体力活动行为变化提供了一种早期预警识别信号， 通常处于此阶段的糖尿病患者会因各种运动阻碍和诱惑而降低体力活动水平， 但这一阶段也是树立糖尿病患者长期规律运动价值观的最佳时机。为帮助糖尿病患者培养长期的运动意识，改善不良的运动习惯， 临床护理人员应对糖尿病患者实行跟踪随访管理， 定期检查患者的体力活动水平及血糖控制情况， 帮助糖尿病患者早期识别体力活动过程中容易出现波动性的高危因素， 采用相应的应对方式来减少体力活动的失误或复发， 提高患者坚持长期运动的依从性。

5.3 有利于构建糖尿病患者运动管理的干预新方案 围绕糖尿病患者体力活动波动性来开展相关研究符合当前“医体融合”政策所提出的新要求

，基于该特征构建糖尿病患者运动管理的有效干预方案，促进糖尿病患者维持长期稳定的体力活动水平，可从以下几个步骤来开展：（1）开发客观且可长期监测体力活动波动性的评估方法并调查我国糖尿病患者体力活动波动性的发生现状；（2）通过纵向研究调查我国糖尿病患者长期体力活动水平的轨迹变化，确定波动变化的特征；（3）由于上述综述所提及的相关影响因素并没有得到足够充分的探究和验证，为提供更多有说服力的结论， 应进一步对糖尿病患者体力活动波动性的影响因素进行更多高质量的研究；（4） 针对以上因素构建相应的长期干预方案，如结合已得到研究验证的行为改变技术（behavior change technique, BCT）等，将所获得的结果充分、有效的转化并指导开展临床实践，探讨干预效果。

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