2018—2020年深圳市龙华区某综合医院呼吸科加强住院患者结核病病原学检查的效果分析

王艳 房宏霞 郑开巧 谭晓萍 黄冬生 粟连辉 刘昌伟

尽管我国结核病防治工作已经取得明显成效，但距离实现2035年终止结核病的目标，仍有较大差距，需进一步优化技术策略和措施以提高病原学阳性率，发现结核病患者，控制传染源，降低结核病危害[1]。为提高病原学阳性肺结核患者发现率，深圳市龙华区于2018年起开展病原学阳性肺结核患者发现关口前移项目，即在辖区某综合医院设立咳痰室，聘请专职咳痰宣教人员，对呼吸科住院的非已知肺结核及疑似肺结核患者中有肺结核可疑症状或临床医生不能排除肺结核诊断的患者，在开始进行诊断性治疗(包括诊断性抗炎治疗和诊断性抗结核治疗)前，留痰送检；呼吸科医生在支气管镜检查中留取的灌洗液和胸腔穿刺抽取的胸腔积液也与痰标本一同送检；患者标本送回龙华区结核病定点医疗机构结核病实验室进行涂片、培养和GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)检测，以加大对病原学阳性肺结核患者的发现力度。综合医院呼吸科住院部一般不设立负压病房，不具备呼吸道传染病防控条件，而住院患者在院内停留时间较长，传染性肺结核若不及时被发现和进行隔离治疗，容易引起院内传播，危害医护人员和其他患者健康。因此，本研究选取一家综合医院呼吸科住院患者中非已知肺结核或疑似肺结核患者作为研究对象，分析病原学阳性患者的发现情况，同时分析不同检测策略对病原学阳性患者发现的贡献率。

资料和方法

一、资料收集

1.研究对象：2018年1月至2020年12月深圳市龙华区某综合医院住院部呼吸科(2018年科室名称为呼吸内科，2019年更名为呼吸与危重症科)住院患者中非已知肺结核及疑似肺结核患者中有肺结核可疑症状或临床医生不能排除肺结核诊断的342例患者。即在呼吸科住院患者中除外以下3类患者：(1)已知或已明确诊断的肺结核患者；(2)胸部影像学检查提示肺结核及疑似肺结核影像的患者(包括胸部X线摄片或胸部CT发现肺部疑似肺结核影像学改变)；(3)支气管镜检查发现气管或支气管狭窄，或黏膜明显充血，或出现坏死的其他住院患者，以及具有肺结核相关症状(包括慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，发热，盗汗，胸痛或不明原因消瘦等)或临床上不能排除肺结核的患者。

采集研究对象的痰标本(包括无痰者雾化取痰)或支气管灌洗液、胸腔积液，送至龙华区结核病防治定点医疗机构(龙华区慢性病防治中心)实验室进行检测。

2.资料来源：患者基本信息(包括姓名、性别、年龄)来源于随标本送检的患者转诊单；临床信息(首诊科室、就诊时间、住院/门诊、影像诊断)来源于综合医院临床诊疗系统和影像信息系统数据；住院患者总数由综合医院呼吸科提供；痰液标本检测结果由龙华区慢性病防治中心(龙华区结核病定点医疗机构)检验科提供，结果包括涂片法、培养法和GeneXpert方法检测结果；患者到位情况数据来源于龙华区慢性病防治中心结核门诊患者就诊记录。

3.肺结核患者诊断：按照《WS 288—2017 肺结核诊断》[2]对患者进行诊断。

二、研究方法

(一)标本留取及送检方法

在医院户外空旷位置设置单独留痰室(分为相对独立的健康宣教区和咳痰雾化区，配置紫外线灯、雾化器和暂时存放痰标本的4 ℃冰箱)；聘请专职咳痰宣教人员，对研究对象进行咳痰宣教，留取晨、夜、即时3份痰液标本，对无痰患者进行雾化取痰；对于无痰且高度疑似患者行支气管灌洗留取支气管/肺泡灌洗液，胸腔积液患者行胸腔穿刺取胸腔积液，标本暂存于4 ℃冰箱中；将患者基本信息填入转诊单中。标本及转诊单由龙华区慢性病防治中心专人专车取回送结核病实验室检测。

(二)标本检测方法

每份标本同时进行涂片、培养和GeneXpert检测。

1. 涂片检测：采用集菌法进行涂片，萋尼抗酸(冷染)法进行抗酸染色。先将痰液与4%氢氧化钠溶液按1∶2的比例混合消化，再用磷酸盐缓冲液(PBS)中和洗涤，后将沉渣用PBS重悬，取重悬液约0.2 ml涂片，再严格按照试剂说明书行抗酸染色。涂片结果读取采用上海浩信科技信息有限公司的全自动显微扫描仪，每张玻片扫描500个视野，疑似结核分枝杆菌在扫描仪上被标记出来，由工作人员复核后进行结果报告。

2. 培养检测：液体培养(中和离心)法使用全自动快速分枝杆菌培养仪(美国BD公司的BACTECTMMGITTM960)对标本进行培养。先将痰液与4%氢氧化钠溶液按1∶2的比例混合消化，再用PBS中和洗涤，后将沉渣用PBS重悬，严格按照试剂说明书准备液体培养管，加入营养剂与抑菌剂，取重悬液0.5 ml接种于管内，置37 ℃进行培养。阳性标本再采用结核分枝杆菌抗原MPB64(胶体金法)初步鉴定是否为结核分枝杆菌复合群；阴性标本观察满2个月进行结果报告。

3. GeneXpert检测：GeneXpert检测使用全自动医用PCR分析系统(美国Cepheid公司；型号为GX-XVI R2)。先将痰液与4%氧氧化钠溶液按1∶2的比例混合消化，再用PBS中和洗涤，后将沉渣用PBS重悬，严格按照试剂说明书取重悬液进行处理及加入检测盒上机检测。

三、质量控制

医院设置单独留痰室，聘请的留痰宣教人员上岗前接受过专业培训并考核合格，培训内容包括痰标本留取和保存方法、雾化取痰方法、转诊前宣教、生物安全及院感防护等。标本运输采用专人专车，放入专用的标本运输箱(内置定制的标本架和冰排)中转运以避免标本在运输过程中洒漏导致污染。转运人员在取标本时与留痰室工作人员核对痰标本质量、数量及留痰患者信息。接收标本时，龙华区慢性病防治中心检验人员会再次检查痰液质量和数量，对不合格标本需通知医院重新留取。实验过程严格按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[3]完成，龙华区慢性病防治中心实验室每年均接受上级业务指导机构的室间质控检查，质控结果均为合格。

四、统计学处理

采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析。计数资料以“百分率/构成比(%)”描述，组间差异的比较采用χ2检验；计量资料呈偏态分布时以“M(Q1,Q3)”描述。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、研究对象一般情况

研究对象的纳入及标本的采集情况见表1。2018—2020年龙华区某综合医院住院部呼吸科住院患者5744例，其中留取标本进行检测者484例，占住院患者的8.4%；在484例留取标本患者中有142例不符合本研究纳入标准被排除，实际纳入研究的患者342例，占同期该科室全部住院患者的6.0%(342/5744)。 342例研究对象中，病原学阳性患者73例，病原学阳性率为21.3%。2018年采集标本97例(28.3%)，2019年采集标本108例(31.6%)，2020年采集标本137例(40.1%)；标本来源分为痰液(81.0%)、肺泡灌洗液(17.0%)和胸腔积液(2.0%)。

表1 研究对象的纳入及标本的采集情况

患者一般情况见表2。342例研究对象中，男性占58.8%，女性占41.2%；年龄范围为15～94岁，中位年龄46(34，60)岁，40～49岁年龄段人数最多(23.1%)；民族以汉族为主(97.4%)；婚姻状况以已婚为主(83.9%)；超过50%的人员职业为工人。

表2 342例研究对象一般情况

二、73例病原学阳性患者情况分析

病原学阳性患者的标本检测结果显示，单一检测方法中，涂片法检出阳性患者数最少，为24例

(32.9%，24/73)，培养法检出阳性患者52例(71.2%，52/73)，GeneXpert法检出阳性患者数最多，为54例(74.0%，54/73)；检测方法组合中，涂片+培养检查发现阳性患者53例(72.6%，53/73)，涂片+GeneXpert检查发现阳性患者58例(79.5%，58/73)，培养+GeneXpert检查发现阳性患者数最多，为73例(100.0%，73/73)。按不同年度分析，2020年阳性检出率最高，按不同标本来源分析，胸腔积液的阳性检出率最高。见表3，4。

表3 342例研究对象不同年份结核病实验室检测结果

2020年纳入的研究对象病原学阳性检出率最高(27.7%)，其次为2018年(20.6%)，2019年最低(13.9%)，差异有统计学意义(χ2=6.941，P=0.031)；对各年度数据进一步行两两比较发现，2019年与2020年间差异有统计学意义(χ2=6.832，P=0.012)。不同职业、标本来源、年龄、性别、婚姻状况、民族和是否合并糖尿病间的病原学阳性情况差异无统计学意义。见表5。

表5 342例不同特征患者病原学阳性检出情况

讨 论

诊断延迟现象在各国普遍存在。其中，既有患者自身因素也有医疗机构因认识不足、技术不足导致的确诊延迟[4]。目前全国结核病实验室诊断体系分为结核病防治机构、定点专科医疗机构和综合医院三大类型。其中前两类的体系和实验室建设较为

表4 342例研究对象不同标本结核病实验室检测结果

续表5

完善，而综合医院的实验室可以开展的结核病检测项目有限，同时也有很多未纳入结核病实验室质量控制体系，实验室检测人员较少参与结核病诊断相关培训活动，在诊断结核病方面较为薄弱。本次研究选取的综合医院实验室检查仅开展涂片和培养检查，未引进分子生物学等先进的结核病检测技术，结核病实验室检测能力较为薄弱，不利于病原学阳性肺结核患者的及早发现。有研究表明，医防合作模式对提高普通肺结核患者的发现有显著效果[5]。因此，从2018年起，深圳市龙华区开展医防深度合作，探索结核病传染源早期发现模式，对综合医院呼吸内科和医学影像科发现的肺结核及疑似患者、有肺结核相关症状且不能排除肺结核诊断的患者第一时间留取痰液(或灌洗液、胸腔积液)标本，由区慢性病防治中心派专人、专车取回，同时进行涂片、培养和GeneXpert检测。此种方法在提高结核病实验室检测效率、节约实验室资源的同时，更有利于及时发现病原学阳性患者，可以避免传染性肺结核患者诊断延迟或转诊过程中丢失情况的发生。

根据本区年度报表可知，肺结核患者的发现主要来源于非结核病防治机构(主要是综合医院的放射科及呼吸科)转诊，但转诊24 h内到结核病防治机构就诊的患者仅为50%左右，有相当比例的患者会延迟就诊，住院患者更容易出现转诊24 h后才到位的情况。相关文献也提及结核病缺乏特异性的临床表现，易被合并症所掩盖，筛查敏感度低，若仅依据肺结核可疑症状和影像学诊断易出现漏诊，导致患者确诊延时过长，不利于肺结核的治疗[6-9]。肺结核的诊断是以病原学(包括细菌学、分子生物学)检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等进行综合分析后做出的诊断。细菌学和病理学可以作为肺结核的确诊依据[10-12]。本研究结果显示，综合医院呼吸科住院患者中，在除外已知肺结核及胸部影像学检查提示肺结核相关影像患者外，对6.0%符合研究对象标准的患者积极采集标本，加强实验室检测，共检出了73例病原学阳性的肺结核患者。因此，将结核病诊断关口前移到综合医院，可以及时发现病原学阳性患者，极大缩短疑似肺结核患者的确诊时间，切实做到肺结核患者的早发现、早诊断和早治疗。

实验室病原学检测是诊断和发现结核病的重要手段和确诊标准。通过对本次数据的分析可知，检测方法并联组合以“培养+GeneXpert”阳性检出率最高，而综合医院一方面大多在结核病实验室诊断方面仅有涂片法，难以满足临床结核病患者发现的需求；另一方面结核病患者在综合医院医生每天接诊的大量患者中所占比例较小，无特异的临床表现，且部分结核病患者缺乏典型的肺结核影像特征。因此，综合医院医生在接诊患者时首诊更多考虑为肺炎或肺部感染，而不是结核病，这有可能导致患者诊断延迟甚至漏诊。本次研究在送样的患者中发现21.3%的病原学阳性患者，这部分患者若未能在入院时及早留取标本进行结核病实验室检查，或仅在院内开展涂片检测，则73例病原学阳性患者中仅能发现32.9%(24/73)的患者，会遗漏67.1%的病原学阳性患者，导致延迟诊断甚至漏诊。本次研究中发现的所有病原学阳性患者，第一时间在专业结核病医生指导下开展抗结核治疗，且在危急重症消除后，均按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[3]的要求转诊到结核病定点医疗机构接受进一步抗结核治疗和管理。

综上所述，在综合医院重点科室实行主动筛查策略可以提高肺结核病原学阳性患者的发现率，特别是对于缺乏典型临床症状或影像学特征的患者，提高病原学检出率和标本采集质量，有助于传染性肺结核患者的早期发现和及时控制，对结核病防控工作具有重要的意义。今后应不断完善“关口前移”项目的流程，提高检测技术的精度，同时医防合作工作的开展，与经费的支持也是密不可分的[13]，肺结核防治离不开政府的统一组织，建议将结核病防治经费纳入本级财政预算，完善防治的保障机制[14]。减少患者因经济负担而放弃诊疗的情况发生，力求更快更准确有效地发现和控制传染源[15]。同时，对于确诊的患者，还需要综合医院协助结核病防治机构开展患者追踪工作，让患者尽快进行规范的抗结核治疗和管理，形成从结核病患者发现、诊疗、管理直到治愈的完整环节。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突