泼尼松不同减量方案治疗肾病综合征的疗效及安全性观察

粟义贻

贺州广济医院 广西 贺州 542800

肾病综合征是儿童常见的肾小球类疾病，其中原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）约占儿童NS的90%，可引起患儿肾功能的损伤，随着病情进展可引起较多的并发症[1]。目前针对PNS的治疗，临床首选糖皮质激素（GC）泼尼松，该药具有良好的抗炎及免疫抑制作用。但目前国内尚未形成统一的儿童PNS治疗方案，对激素巩固治疗后的减量方案仍存在争议。2000年，《小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗》（下简称《治疗》）提出两种激素减量方案，即常规减量方案及移行减量方案，具体的疗效及安全性尚有待进一步的论证[2]。本文就此展开研究，对2019.01～2020.11本院接收的94例PNS患儿进行研究，将上述两种减量方案进行对比，旨在探索一种更为安全有效的减量方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019.01～2020.11于本院进行泼尼松治疗的94例PNS患儿作为研究对象，根据减量方案的不同分为常规组45例，试验组49例。纳入标准：①均符合PNS相关诊断标准，参考上述2000年的《治疗》；②无药物过敏史；③无激素类药物治疗禁忌证；④家长知情同意本研究。排除标准：①乙型肝炎、过敏性、紫癜性、系统性红斑狼疮等引起的继发性肾病；②遗传性肾病；③合并严重的器质性疾病；④合并其他肾脏疾病者；⑤全身感染性疾病；⑥自身免疫性疾病；⑦中止治疗患儿。

1.2 方法 94例患儿均接受常规治疗，包括卧床休息、低盐优质蛋白饮食、预防感染、利尿、控制血压、维持内环境稳定等，同时予醋酸泼尼松片（厂家：浙江仙琚制药；批准文号：国药准字H33021207；规格：5mg/片）治疗。诱导缓解阶段：起始剂量为1.5～2mg/（kg·d），每日总剂量≤60mg，分次口服。蛋白转阴后采取不同的减量方案：（1）常规组：根据上述2000年《治疗》，按诱导缓解阶段治疗后巩固2周，足量≥4周，最长8周。按原足量两天量的2/3量，隔日晨顿服4周；若尿蛋白持续阴性，每2～4周减量2.5～5.0mg；至0.5～1.0mg/kg时维持治疗3个月，后每2周减量2.5～5.0mg，至停药。（2）试验组：根据上述诱导缓解阶段治疗方案治疗≥8周者，可采取移行减量方案，即按原足量两天量的2/3量，隔日晨顿服，另原足量两天量的1/3量，次日晨顿服，于2～4周内减完。两组均随访1年。

1.3 观察指标 比较两组一般资料，并以完全缓解率、复发率、不良反应发生率完全对疗效及安全性的评价。（1）随访1年，评价疗效[3]：①完全缓解：尿检、血生化结果正常；②部分缓解：尿蛋白阳性＜+++；③未缓解：尿蛋白≥+++。比较完全缓解率。（2）观察治疗6个月、1年后复发情况，复发标准为[4]：连续3d晨尿蛋白由阴性转为+++，或24h尿蛋白定量≥50mg/kg。（3）不良反应：观察随访期间高血压、低血钾、肝损害、感染、维生素D下降发生情况。

1.4 统计学处理 以SPSS21.0统计软件进行分析，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组性别、年龄、临床分型比较均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料比较（±s）

表1 一般资料比较（±s）

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2.2 完全缓解率比较 两组1年完全缓解率比较无统计学差异（P＞0.05），见表 2。

表2 完全缓解率比较[n（%）]

2.3 复发情况比较 治疗后6个月，两组复发率比较有统计学差异（P＜0.05）；治疗后1年，两组复发率比较无统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3 复发情况比较[n（%）]

2.4 不良反应比较 两组高血压、低血钾、肝损害、感染发生率比较均无统计学差异（P＞0.05），但维生素D下降发生率比较有统计学差异（P＜0.05），见表4。

表4 不良反应比较[n（%）]

3 讨论

PNS是指肾小球基底膜通透性增加、大量血浆蛋白经尿排出、以水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症等为主要表现的一种临床综合征，儿童PNS发病年龄以3～5岁较为多见，且以男孩发病比例较高[5]。口服GC是儿童PNS的首选治疗方案，在既往的研究中，由于多数患儿肾脏为微小病理改变，故对GC治疗较为敏感，80%～90%的患儿初始激素治疗后可获完全缓解，但复发率较高，达到76%～93%[6]。在本研究中，将泼尼松作为治疗药物，经1年随访后发现，移行减量组完全缓解率为89.80%，与常规减量组的84.44%对比无统计学差异，说明两种减量方案的疗效相当，均可缓解大部分PNS患儿的病情。

泼尼松是一种肾上腺皮质类激素药，常用于小儿NS的治疗，可发挥显著的抗炎效应；还可降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并对白细胞介素的合成及释放产生抑制作用，有效抑制原发免疫反应，控制病情进展；还可改善肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白质经尿排出，改善机体的低蛋白血症、水肿等症状[7]。但长期的实践发现，泼尼松治疗的不良反应较多，且复发率高，如何采取一种安全有效的减量方案一直是临床工作者积极探索的问题。在本研究中，经1年随访，发现移行减量组治疗后6个月的复发率为22.45%，低于常规减量组的44.44%；治疗后1年，移行减量组的复发率为61.22%，与常规减量组的64.44%对比无统计学差异，提示移行减量方案在降低短期复发率方面具有显著优势。分析原因可能为，相较于常规减量方案，移行减量方案通过减量后再进入巩固治疗阶段，药物减量更加缓慢，从而有利于控制短期的复发率；而远期两种减量方案均维持一定的规律进行减量治疗，故在复发率方面并未表现出显著差异。在付辉[8]等人的研究中，发现2000年方案组治疗6个月的复发率为28.85%，与移行减量组的24.59%比较无统计学差异，提示两种短期复发率比较无明显差异。分析该研究与本研究结果存在差异的原因可能与选取的样本容量、研究患儿的年龄、临床分型等有关，故今后还需做进一步的验证。在泼尼松的复发问题上，本研究发现移行减量组高血压、低血钾、肝损害、感染发生率分别为8.16%、6.12%、4.08%、51.02%，与常规减量组的6.67%、11.11%、4.44%、51.11%对比均无统计学差异；移行减量组维生素D下降发生率为20.41%，高于常规减量组4.44%，说明移行减量组可引起较为明显的维生素D下降。在移行减量组方案中，巩固治疗中采取的治疗剂量较常规减量组高，长期超生理剂量的GC可降低维生素D的半衰期，导致骨形成及骨矿量减少、骨吸收增加等改变，引起患儿体内维生素D水平的下降[9]。

综上所述，常规减量方案及移行减量方案均可用于儿童PNS的治疗，所取得的疗效相当，但前者在减少不良反应方面具有显著优势，而后者在减少短期复发方面具有显著优势，故在实际工作中采取移行减量方案时，应注意补充维生素D。